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Hypothermie et altérations électrocardiographiques


Hipotermia en el Electrocardiograma

L'hypothermie se définit comme une température corporelle inférieure à 35°C (95°F) 1. Généralement, elle est causée par une exposition prolongée à de basses températures, mais elle peut également apparaître chez des personnes restées immobiles et assises sur des surfaces froides ou suite à des immersions prolongées dans des eaux dont la température est adaptée à la natation. Des vêtements humides et le vent augmentent le risque de faire de l'hypothermie.

Il existe plusieurs manifestations électrocardiographiques de l'hypothermie. Elle est généralement associée à l'apparition d'ondes J (aussi nommées ondes d'Osborne) et à la prolongation des intervalles (PR, QRS, QT) 2.

L'hypothermie peut engendrer des altérations électrocardiographiques qui simulent l'apparence d'un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (IDM ST+).

Symptômes de l'hypothermie

Initialement, des frissons intenses surviennent, puis cessent à mesure que l'hypothermie progresse sous la barre des 31°C 3.

A mesure que la température continue de descendre sous les 31°C, le patient cesse de ressentir le froid, des instants de léthargie surgissent, suivis d'instants de confusion, d'irritabilité, parfois d'hallucination et parfois même de coma. Ses pupilles peuvent devenir aréactives 3.

La diminution de la fréquence cardiaque, initialement en bradycardie sinusale, est suivie d'une fibrillation auriculaire lente ; le rythme terminal correspond généralement à une fibrillation ventriculaire ou une asystolie 3.

Altérations électrocardiographiques induites par l'hypothermie

Chez les humains, l'hypothermie profonde affecte la dépolarisation comme la repolarisation.

Ondes J :

L'hypothermie est généralement associée à l'apparition d'ondes J (aussi nommées ondes d'Osborne) 3.

L'onde J consiste en une déflexion lente, positive entre la fin du complexe QRS et la première portion du segment ST. Elle est plus fréquemment observable sur les dérivations D2, D3, aVF, V5 et V6 2.

Généralement, elle apparaît chez les patients dont la température corporelle descend sous les 32°C (90°F) et augmente en amplitude à mesure que la température du corps baisse ; lorsque la température corporelle augmente, l'onde J devient graduellement de plus en plus petite. Toutefois, on a constaté dans le temps une persistance de l'onde J jusque chez les patients qui atteignent la température normale 1.

Altérations du segment ST :

Le sus-décalage du segment ST est fréquemment constaté aux côtés de l'onde J. S'il survenait en avance, il pourrait simuler l'apparence d'un patron de Brugada ou être en relation avec la repolarisation précoce.

L'apparition de ce trouble de la repolarisation peut générer des doutes lors du diagnostic dû au fait que l'infarctus aigu avec sus-décalage du segment ST et le syndrome de Brugada peuvent afficher les mêmes altérations 4.

Électrocardiogramme de l'hypothermie légère

Hypothermie légère :
Bradycardie sinusale à 52 bpm, présence d'ondes J (flèches rouges), sus-décalage du segment ST, prolongation des intervalles PR et QTc.

Arythmies :

L'hypothermie est régulièrement associée à diverses arythmies auriculaires et ventriculaires.

Hypothermie légère (>34ºC [93ºF]) :

Prédominance du rythme sinusal mais diminution de la vitesse de conduction, ce qui provoque fréquemment une bradycardie sinusale.

Hypothermie modérée (30°C à 34°C [86°F à 93°F]) :

Plus de 50% des patients souffrant d'hypothermie modérée développent de la fibrillation auriculaire, avec une réponse ventriculaire lente qui disparaît généralement durant le réchauffement 1 2.

Des rythmes de l'union AV peuvent également surgir.

Hypothermie sévère (<30°C [86°F]) :

Apparition fréquente d'extrasystoles ventriculaires ; les patients peuvent faire de la fibrillation ventriculaire.

Une plus grande progression de l'hypothermie (<25°C [79°F]) augmente de façon significative le risque d'apparition d'une asystolie.

Prolongation des intervalles

La hausse des niveaux d'hypothermie provoque une prolongation progressive de la conduction cardiaque.

Le retard de conduction AV se traduit par une prolongation de l'intervalle PR ; divers degrés de bloc AV peuvent apparaître.

Par ailleurs, l'hypothermie engendre un allongement de la durée du complexe QRS et une prolongation significative de l'intervalle QTc.

Une autre altération observable sur l'ECG lors de l'hypothermie consiste en l'apparition d'artefacts par tremblement musculaire, dus aux frissons.


Perspective thérapeutique

Tiré de : 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122:S829-S861 5.

La priorité première est de prévenir une plus grande perte de chaleur en retirant tout vêtement humide et en isolant le patient du froid.

Hypothermie légère (>34ºC [93ºF]) :

Le réchauffement passif est souvent adapté pour les patients souffrant d'hypothermie légère. Il est conseillé d'utiliser plusieurs couches de protection avec diverses étoles, manteaux, draps ou serviettes.

Hypothermie modérée (30°C à 34°C [86°F à 93.2°F]) :

Pour les patients souffrant d'hypothermie modérée associée à un rythme de perfusion, les techniques de réchauffement actif externe sont les seules appropriées (tissus chauds, bouteilles d'eau chaude, système de réchauffement par air pulsé, chauffage radiant).

Ne recourir qu'au réchauffement passif chez ces patients peut s'avérer inadéquat.

Hypothermie sévère (<30°C [86°F]) :

L'hypothermie sévère est couplée à une dépression marquée des fonctions vitales de l'organisme, ce qui peut faire passer pour cliniquement morte la victime durant l'examen initial. Par conséquent, les procédés d'assistance doivent absolument être entrepris, à moins que la victime ne soit clairement morte 5.

Le patient doit être transporté le plus tôt possible vers un centre où un réchauffement agressif soit réalisable durant sa réanimation 5.

Chez les patients souffrant d'hypothermie associée à un rythme cardiaque de perfusion, on a constaté un réchauffement réussi mené avec des techniques de réchauffement actif externe.

Les patients souffrant d'hypothermie sévère et d'arrêts cardiaques peuvent être réchauffés plus rapidement à l'aide d'un bypass cardiopulmonaire. D'autres techniques alternatives et efficaces de réchauffement corporel existent, comme le nettoyage à l'eau chaude de la cavité thoracique et le réchauffement extra-corporel du sang à l'aide d'un bypass partiel.

D'autres techniques complémentaires de réchauffement corporel comprennent les solutions chaudes IV ou intraosseuses et l'oxygène chaud et humidifié. Avec ces mesures, le transfert de chaleur n'est pas aussi rapide, il faut donc envisager en complément des techniques de réchauffement actif.

Ne pas dilater les procédures urgentes telles que la manipulation de la voie aérienne ou l'insertion de cathéters vasculaires. S'il existe des indices de tachycardie ventriculaire ou de fibrillation ventriculair, une défibrillation doit être pratiquée.

Puisque l'hypothermie sévère est généralement précédée d'autres altérations (surdose de drogues, alcool, traumatismes), le médecin doit rechercher et traiter ces altérations sous-jacentes en parallèle du traitement de l'hypothermie.

On a constaté de multiples cas qui révèlent la survie du patient à une hypothermie accidentelle, y compris malgré des RCP ou des temps d'arrêt prolongés. En cela, les patients souffrant d'hypothermie accidentelle sévère et d'arrêts cardiaques peuvent bénéficier de mesures de réanimation, y compris en cas de RCP ou de temps d'arrêt prolongés 5.

Références

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