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Rythme sinusal normal : comment le reconnaître sur un électrocardiogramme ?


On appelle rythme sinusal le rythme cardiaque qui trouve son origine dans le nœud sinusal. Dans la plupart des cas, ce stimulus parcourt tout le système de conduction, dépolarisant d'abord les oreillettes et, par la suite, les ventricules.

Lorsque cela se produit sans grandes altérations, on l'appelle rythme sinusal normal.

Étant le rythme le plus fréquent, il est important de savoir le reconnaître sur un électrocardiogramme. S'assurer qu'un ECG présente un rythme sinusal normal est une des premières étapes nécessaires à son analyse.


Étapes pour reconnaître le rythme sinusal normal

Rythme sinusal normal sur un électrocardiogramme

Rythme sinusal à 75 bpm

Fréquence cardiaque supérieure à 60 bpm et inférieure à 100 bpm

Par définition, le rythme sinusal présente une fréquence cardiaque supérieure à 60 bpm et inférieure à 100 bpm. Des valeurs inférieures ou supérieures à celles données correspondraient respectivement à de la bradycardie ou de la tachycardie sinusale.

Rythme sinusal normal, Fréquence maximal et minimal

Rythme sinusal : Intervalle RR minimal (100 bpm = 3 carreaux) et intervalle RR maximal (60 bpm = 5 carreaux).

Puisque le rythme sinusal est par définition rythmique (voir l'étape suivante), si la distance entre deux complexes QRS (Intervalle RR) est supérieure à 3 grands carreaux et inférieure à 5 grands carreaux, la fréquence cardiaque se situe dans la normale.

Le rythme sinusal est regulier

Pendant un rythme sinusal, l'intervalle RR est constant, ou presque. Comment le savoir ?

Parfois, il suffit d'un simple coup d'oeil pour s'en rendre compte mais, en cas de doute, on peut le mesurer à l'aide d'une règle ou d'un compas.

Une astuce simple consiste à marquer 3 complexes QRS sur une feuille blanche et à déplacer les repères vers les complexes QRS suivants : s'ils coïncident, l'intervalle RR est constant et le rythme est régulier.

Chez la plupart des personnes, on peut assister à une variation minime de l'intervalle PP. Lorsque cette variation s'accentue et est liée au cycle respiratoire, on l'appelle arythmie sinusale 1 2.

Ondes P sinusales

Pendant le rythme sinusal, les oreillettes se font dépolariser par l'impulsion générée dans le nœud sinusal, lequel se situe, grosso modo, dans la région postérieure de l'angle supérieur droit du cœur. C'est pourquoi la dépolarisation se fera de haut en bas, de droite à gauche et de l'arrière vers l'avant.

Par conséquent, le stimulus s'éloignera de la dérivation aVR et ira en direction de la dérivation D2 et vers l'avant (axe de l'onde P en direction de la dérivation D2).

L'onde P sinusale sera toujours positive sur toutes les dérivations excepté sur aVR, où elle sera négative et sur V1, où elle devra être isodiphasique.

Si l'onde P ne remplit pas ces caractéristiques, il est très probable que le patient présente un rythme auriculaire ectopique (en d'autres mots, le stimulus débute à un autre endroit de l'oreillette) ou les électrodes soient mal placées.

Ondes P toujours suivies d'un complexe QRS

Dans le rythme sinusal normal, toute onde P doit être suivie d'un complexe QRS.

Dans le cas où certaines ondes P ne seraient pas suivies d'un complexe QRS (ondes P non conduites), on serait face à un Bloc AV du 2ème degré ou complet et, par conséquent, le rythme sinusal ne serait pas normal.

Intervalle PR égal ou supérieur à 0,12s

Le diagnostic d'un intervalle PR court accompagné d'une onde Delta sont des manifestations de la présence d'une voie accessoire (voir Wolff-Parkinson-White).

Si le stimulus est transmis par une autre structure n'appartenant pas au système de conduction normal, on ne considérera pas le rythme sinusal comme normal.

On peut également noter la présence d'un intervalle PR court dans un rythme auriculaire lent ou dans la stimulation auriculaire rétrograde d'un rythme nodal, auxquels cas aucun des deux ne sera considéré comme un rythme sinusal.

Rythme sinusal normal et intervalle PR allongé :

Il n'existe pas de consensus général qui permette de dire si la présence d'un intervalle PR allongé (supérieur à 0,2s) écarte la possibilité d'un rythme sinusal normal.

La plupart des auteurs l'acceptent comme rythme sinusal normal car le stimulus est transmis par le système de conduction, ne présentant que le retard du nœud AV.

Description : un rythme sinusal avec Bloc AV du premier degré ou intervalle PR allongé.

En résumé

Pour être sûr que l'on se trouve face à un rythme sinusal, on doit rassembler les conditions suivantes :

  • Une fréquence cardiaque comprise entre 60 et 100 bpm (soit des intervalles RR compris entre 3 et 5 grands carreaux).
  • L'intervalle RR doit être constant (intervalles RR égaux).
  • Les ondes P sont positives sur D2 et négatives sur aVR.
  • Chaque onde P doit être suivie d'un complexe QRS.
  • L'intervalle PR doit être égal ou supérieur à 0,12 secondes.

Le rythme sinusal couplé à d'autres altérations

Lorsqu'on parle de rythme sinusal normal, l'adjectif “normal” ne se réfère qu'au rythme cardiaque, ça ne signifie pas que l'ECG complet est normal.

Par exemple, on peut décrire le rythme sinusal normal en présence d'un Bloc de branche ou de signes liés à un infarctus aigu.

Ce n'est pas pareil lorsqu'il existe un rythme sinusal initial accompagné d'un autre trouble du rythme cardiaque, comme pendant des Blocs AV, une conduction par voie accessoire ou une stimulation par pacemaker.

Dans ces cas-là, le diagnostic du rythme sinusal se restreint seulement au rythme auriculaire.

Il est possible de déterminer le rythme sinusal en présence de ces altérations car les ondes P remplissent les trois premiers critères décrits, remplaçant, dans ces cas, l'intervalle RR par l'intervalle PP.

  • Fréquence cardiaque comprise entre 60 et 100 bpm (intervalle PP compris entre 3 et 5 grands carreaux).
  • L'intervalle PP doit être constant (intervalles PP égaux).
  • Onde P positive sur D2 et négative sur aVR.

Rythme sinusal et Blocs AV du 2ème degré ou du 3ème degré

Dans ces cas, les oreillettes sont dépolarisées par les stimulus provenant du noeud sinusal mais certains d'entre eux (en cas de Bloc AV du 2ème degré) ou tous (en cas de Bloc AV du 3ème degré) ne sont pas conduits jusqu'aux ventricules.

Pendant un Bloc AV du 2ème degré, on observe des ondes P sinusales qui ne sont pas suivies de complexes QRS.

Pendant un Bloc AV complet, les ondes P sinusales et les complexes QRS sont dissociés étant donné qu'aucune onde P n'est conduite jusqu'aux ventricules.

On décrit l'électrocardiogramme comme suit : “Rythme sinusal couplé à un Bloc AV du 2ème degré ou du 3ème degré”.

Rythme sinusal avec stimulation ventriculaire par pacemaker

Le patient porteur de pacemaker peut présenter un rythme auriculaire d'origine sinusale associé à une stimulation ventriculaire par pacemaker.

En cas de pacemaker double chambre programmé en DDD, le stimulus ventriculaire du pacemaker doit suivre l'onde P sinusale.

En cas de pacemaker monochambre, normalement programmé en VVI et s'il y a activité sinusale, le pacemaker enverra des stimulus par lui-même.

Dans les deux cas, on peut décrire le rythme comme suit : “Stimulation auriculaire sinusale couplée à une stimulation ventriculaire par pacemaker”.

S'il se produit une stimulation auriculaire et ventriculaire propre et dans le cas où il y a inhibition du pacemaker, on décrit le rythme sinusal comme normal, malgré le fait que le patient soit porteur d'un pacemaker.

Rythme sinusal et pré-excitation

Chez les patients présentant une voie accessoire, il se produit une conduction atrio-ventriculaire à partir de deux points : à partir du nœud AV et de la voie accessoire. Cela génère sur l'ECG un intervalle PR court et une onde Delta (voir Syndrome de Wolff-Parkinson-White).

Dans le cas où on observerait des signes électrocardiographiques de préexcitation, on ne se trouverait pas devant un rythme sinusal normal.

On décrit ce phénomène comme un rythme sinusal couplé à un intervalle PR court et une onde Delta sur les dérivations que l'on observerait.

Rythme sinusal et arythmies ventriculaires

Lors d'une tachycardie ventriculaire ou d'un rythme idioventriculaire accéléré, on peut observer un rythme sinusal de base avec dissociation atrio-ventriculaire, bien qu'il soit difficile de distinguer la morphologie des ondes P.

La fréquence des ondes P est inférieure à la fréquence ventriculaire.

La dissociation AV lors d'une tachycardie à complexe QRS large est un critère de diagnostic d'une tachycardie ventriculaire.

Références

  • 1. Surawicz B, Knilans T. Chou’s electrocardiography in clinical practice. 7th ed. Philadelphia: Saunders Elservier; 2008.
  • 2. Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 7a ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2006.

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