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Hypertrophie ventriculaire droite sur l'électrocardiogramme


Hypertrophie ventriculaire droite sur l'électrocardiogramme

L'hypertrophie ventriculaire droite (HVD) correspond à l'épaississement de la paroi ventriculaire droite due à une surcharge de pression chronique.

L'HVD peut être causée par différents facteurs qui augmentent la charge du ventricule droit et elle est associée à une mortalité significative 1.

Il existe des critères électrocardiographiques recommandés pour détecter l'HVD 3 qui pourraient constituer une méthode de dépistage non invasive, bien tolérée et peu coûteuse, mais ces critères ne sont pas très précis chez les patients sans maladie cardiovasculaire connue 1.

Causes de l’hypertrophie ventriculaire droite

  • Cardiopathies congénitales : tétralogie de Fallot, sténose pulmonaire congénitale, communication interauriculaire ou interventriculaire.
  • Valvulopathies : sténose ou insuffisance pulmonaire, tricuspide ou mitral.
  • Hypertension pulmonaire, sarcoïdose, fibrose pulmonaire.
  • Bronchopneumopathie chronique obstructive.
  • Cor pulmonale.
  • Embolie pulmonaire.
  • Autres causes : la fibrose myocardique, l'anémie chroniqu, l'apnée du sommeil.

Électrocardiogramme de l'hypertrophie ventriculaire droite

L'hypertrophie ventriculaire droite provoque un déplacement du vecteur QRS vers la droite et vers l'avant et provoque souvent un retard du pic d'onde R dans les dérivations précordiales droites 3.

Cependant, des degrés considérables d'HVD sont souvent nécessaires pour modifier l'équilibre des vecteurs ventriculaires droit et gauche, car le vecteur de l'activation ventriculaire gauche domine l'équilibre dans le cœur normal et encore plus dans le cadre de l'hypertrophie ventriculaire gauche. Ainsi, on peut s'attendre à ce que la capacité de l'ECG à détecter l'HVD soit faible 3.

L'électrocardiogramme de HVD, en particulier dans les cardiopathies congénitales, a souvent été classée sur la base de deux profils d'ECG 2 3.

Un premier modèle consiste principalement en ondes R hautes (morphologie Rs, R ou Qr) dans les dérivations précordiales droites (morphologie de HVD typique), suggérant une surcharge de pression. La deuxième morphologie consiste en un bloc de branche droit incomplet, suggérant une surcharge de volume 3.

Morphologie typique de l'hypertrophie ventriculaire droite

La morphologie de l'HVD typique est une image miroir du modèle de l'hypertrophie ventriculaire gauche.

Les manifestations électrocardiographiques de l’HVD peuvent être une déviation axiale droite, des ondes R hautes dans les dérivations précordiales droites (V1-V2), des ondes S profondes dans les dérivations précordiales gauches (V5-V6) et une légère augmentation de la durée du complexe QRS 2.

Ce schéma est caractéristique chez les patients atteints de sténose pulmonaire congénitale et de tétralogie de Fallot, mais également chez les patients atteints d'hypertension pulmonaire primitive, ainsi que dans d'autres pathologies dans lesquelles la masse ventriculaire droite tend à s'approcher ou à dépasser la masse ventriculaire gauche 2.


Morphologie d’un bloc de branche droit incomplet

Un bloc de branche droit incomplet, qui se manifeste par le motif rSR dans les électrodes précordiales droite, est attribué à l'activation retardée de la chambre de chasse du ventricule droit hypertrophiée 2.

Cette morphologie est la plus souvent dû à des facteurs autres que l'HVD.

En effet, il peut être le signe d’une hypertrophie, d’une dilatation ou d’une surcharge du ventricule droit, et il est aussi très courant dans la maladie de la valve mitrale accompagnée d'une hypertension pulmonaire et une communication interauriculaire.

Chez les patients présentant une sténose valvulaire pulmonaire, l'amplitude de l'onde R' est en corrélation avec la sévérité de la sténose 2.

Les deux modèles sont associés à la dérivation axiale droite.

Les deux sont également fréquemment associés à la dépression ST et à l'inversion de l'onde T dans les dérivations précordiales droites ; comme avec l'hypertrophie ventriculaire gauche, ces anomalies ST-T sont connues sous le nom de « anomalie ST-T secondaire que « strain » 3.

Électrocardiogramme de l'hypertrophie ventriculaire droite

Hypertrophie ventriculaire droite :
Bloc de branche droit incomplet, déviation axiale droite (117º), dépression ST et inversion de l’onde T dans les dérivations V1 à V5, ondes P pulmonaires.

Une déviation axiale droite et des forces antérieures proéminentes dans les dérivations précordiales droites devraient être requises pour effectuer le diagnostic électrocardiographique de l'HVD dans presque tous les cas.

Cependant, de telles caractéristiques se produisent pour diverses raisons autres que l'HVD, y compris une variante normale non rare 3.


ECG de l'hypertrophie ventriculaire droite avec une bronchopneumopathie chronique obstructive

La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) provoque souvent un profil d'ECG caractéristique qui reflète principalement la position base du diaphragme due à l'augmentation du volume pulmonaire.

Cette morphologie comprend une basse tension dans les électrodes des membres ; un axe du QRS du plan frontal orienté vers la droite, supérieur ou indéterminé ; un axe de l'onde P orienté vers la droite (c'est-à-dire supérieur à 60 degrés) ; des ondes S persistantes dans toutes les dérivations précordiales ; et une faible amplitude de l'onde R dans V6.

Une hypertrophie ventriculaire droite est probable, en présence du motif BPCO, seulement si l'amplitude de l'onde R en V1 est relativement augmentée 3.


Prépondérance ventriculaire droite chez les nouveau-nés

Les nouveau-nés ont une prépondérance ventriculaire droite avec des ondes R proéminentes dans les dérivations précordiales droites et des ondes S profondes dans les dérivations précordiales latérales gauches (voir ECG pédiatrique).

Par conséquent, lorsqu'un ECG est interprété comme montrant une hypertrophie ventriculaire droite dans un certain groupe d'âge, le message à transmettre est que le profil d'hypertrophie est anormal par rapport à celui des patients normaux du même âge 3.


Critères pour diagnostiquer une hypertrophie ventriculaire droite

Bien que la sensibilité des critères électrocardiographiques pour l'hypertrophie ventriculaire droite soit généralement faible, certains critères ont une spécificité élevée et peuvent être utilisés avantageusement dans des schémas diagnostiques ou pour dériver des variables continues.

La plus grande exactitude est lors de la présence d’une maladie cardiaque congénitale ; une maladie cardiaque acquise et une hypertension pulmonaire primaire chez l’adulte est un signe de précision intermédiaire. La précision la plus faible s’observe dans les maladies pulmonaires chroniques.

De nombreux critères principalement dérivés de l'amplitude de les ondes R et S dans les dérivations I, V1, V6, et bases sur le temps de pointe de l'onde R dans V1 ont été proposés.

Critères de l'HVD dans l'ECG

R haute dans V1>6 mm
Ratio R:S dans V1 augmenté>1.0
S profonde dans V5>10 mm
S profonde dans V6>3 mm
R haute dans aVR>4 mm
S réduite dans V1<2 mm
R réduite dans V5 y V6 <3 mm
Ratio R:S réduit dans V5<0.75
Ratio R:S réduit dans V6<0.4
R:S dans V5 réduit à picoR:S dans V1 <0.04
(R 1 + S III) – (S I + R III)<15 mm
Max R V1,2 + max S I, aVL – S V1>6 mm
R V1 + S V5,6>10.5 mm
Pic de la R dans V1 (durée du QRS <0.12 s)>0.035 s
QR dans V1 présents
Critères secondaires
RSR' dans V1 (durée du QRS >0.12 s) présents
S >R dans I, II, IIIprésents
S dans I et Q dans IIIprésents
R:S V1 >R:S V3,4présents
Onde T négative dans V1- V3présents
Amplitude de l'onde P dans II>2.5 mm

De Hancock EW, Deal BJ et al. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram. Part V: Electrocardiogram Changes Associated With Cardiac Chamber Hypertrophy. Circulation. 2009;119:e251-e261. doi: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191097 3.

Références

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