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Fibrillation auriculaire


Fibrilación Auricular

La fibrillation auriculaire (FA) est l'arythmie soutenue la plus fréquente dans la pratique médicale et prévaut chez près de 2% de la population des pays développés

Elle consiste en l'apparition de stimulus désorganisés au niveau auriculaire à des fréquences orbitant autour des 350 à 600 bpm.

Ces fréquences si élevées génèrent une perte de contraction des oreillettes et, à l'intérieur d'elles, une stase sanguine, favorisant l'apparition de thrombus et augmentant le risque thrombo-embolique.

Le nœud AV réduit la quantité d'impulsions transmises aux ventricules. Ce faisant, il se produit une stimulation ventriculaire absolument irrégulière dont la fréquence cardiaque est inférieure à la fréquence auriculaire.


Fibrillation auriculaire sur l'électrocardiogramme

L'électrocardiogramme de la fibrillation auriculaire se caractérise par son arythmie totale.

On finit par l'appeler “l'arythmie par excellence” car les intervalles RR sont irréguliers et ne suivent aucun schéma.

D'autre part, de par la présence d'une stimulation auriculaire chaotique, il n'existe pas d'onde P -bien qu'on puisse observer de petites ondes auriculaires morphologiquement variables nommées ondes f (provenant de “fibrillation”)- .

La conduction jusqu'aux ventricules se fait par le système de conduction normal, c'est pourquoi les complexes QRS doivent être étroits, sauf en cas d'autres altérations (Bloc de branche, voie accessoire) ou de conduction aberrante.

Electrocardiogramme de la fibrillation auriculaire

Electrocardiogramme de la fibrillation auriculaire sur l'électrocardiogramme
  • Intervalles RR totalement irréguliers.
  • Absence d'ondes P. On peut voir de petites ondes irrégulières nommées ondes f (provenant de «fibrillation»).
  • Complexe QRS dont la morphologie est identique au complexe QRS du rythme sinusal.

Fréquence cardiaque

La fréquence cardiaque lors d'une fibrillation auriculaire est très variable, comme tout avec cette arythmie.

Chez les patients sans traitement antiarythmique, il n'est pas rare qu'elle présente des fréquences cardiaques rapides tandis que, avec un traitement adapté, la FA présente habituellement des fréquences cardiaques normales voire lentes.

Fibrillation auriculaire et réponse ventriculaire rapide :

Lorsque la fibrillation auriculaire présente une FC supérieure à 110 bpm, c'est généralement parce que le patient n'a pas de traitement, parce que ce dernier n'est pas optimal ou par décompensation d'une autre pathologie (infection respiratoire, anémie, hypoxémie).

Chez les patients souffrant d'une FA permanente, elle apparaît dans les mêmes cas que la tachycardie sinusale chez les patients sains.

Fibrillation auriculaire et réponse ventriculaire lente :

On l'observe généralement chez les patients dont le traitement excède et lors d'altérations du nœud atrio-ventriculaire. Lorsque la FC est très lente ou lorsqu'elle affiche des pauses prolongées, il faut soupçonner l'apparition de Blocs AV de de haut degré.

Si on trouve, sur l'électrocardiogramme, une FA accompagnée d'une réponse ventriculaire lente et de complexes QRS réguliers, il faut soupçonner l'apparition d'une fibrillation auriculaire associée à un Bloc AV complet avec un rythme d'échappement.


Présentation clinique de la fibrillation auriculaire

  • Fibrillation auriculaire inaugurale : Premier épisode de FA, quels que soient sa durée, sa gravité ou les symptômes qui y sont associés.
  • Fibrillation auriculaire paroxystique : Elle cesse spontanément dans les 7 premiers jours suivant son apparition.
  • Fibrillation auriculaire persistante : D'une durée supérieure à 7 jours. Ou bien elle requiert une cardioversion électrique, ou bien pharmacologique.
  • Fibrillation auriculaire persistante prolongée : Diagnostiquée présente depuis un an ou plus au moment où l'on décide d'adopter une stratégie de contrôle du rythme.
  • Fibrillation auriculaire permanente : La présence de la FA est acceptée par le patient (et par le médecin). Le contrôle du rythme n'est pas un objectif chez ces patients.

Chez les patients souffrant de FA permanente et pour qui on adopterait une stratégie de contrôle du rythme, on la redéfinit comme fibrillation auriculaire persistante prolongée.

Traitement de la fibrillation auriculaire

Le traitement de la FA est différent lorsque nous sommes face à un épisode aigu ou lorsque nous voulons maintenant une conduite à long terme, bien que dans les deux cas, il se base sur trois piliers.

  • Prévention du risque thrombo-embolique.
  • Contrôle de la fréquence cardiaque.
  • Evaluer s'il est nécessaire de restaurer le rythme sinusal.

Fibrillation auriculaire et accident vasculaire cérébral (AVC)

Les patients souffrant de fibrillation auriculaire sont exposés à un plus grand risque de contracter un AVC ischémique causé par une thrombo-embolie.

Ce risque augmente si elle s'accompagne d'autres facteurs à risque tels que l'âge, de l'hypertension artérielle, du diabète sucré, parmi tant d'autres.

Chez n'importe quel patient souffrant de FA, il faut calculer le risque d'AVC ischémique afin de décider de la nécessité d'administrer un traitement anticoagulant. Pour cela, on utilise le score CHA2DS2-VASc qui nous permet de calculer le risque de subir un événement cérébral ischémique dans l'année qui suit.

Les patients souffrant de fibrillation auriculaire (quel que soit le type de FA qu'ils présentent) avec un score CHA2DS2-VASc de 2 points ou plus doivent être traités avec des anticoagulants par voie orale afin de diminuer le risque d'AVC, sauf contre-indication.

Traitement des cas aigus de fibrillation auriculaire

Premièrement : Stable ou instable

Evaluer la stabilité du patient pour décider s'il a besoin d'une cardioversion urgente ou d'un traitement médical.

Cardioversion électrique urgente

On réalisera une cardioversion électrique urgente chez n'importe quel patient souffrant de fibrillation auriculaire accompagnée des situations suivantes si le traitement médical ne donne pas lieu à une réponse rapide :

  • Infarctus en cours.
  • Instabilité hémodynamique.
  • Insuffisance cardiaque décompensée.
  • Conduction rapide par une voie accessoirea.

On entreprendra l'anticoagulation en administrant au patient de l'héparine sodique ou de l'héparine de bas poids moléculaire avant la cardioversion et immédiatement après 1 2.

Deuxièmement : contrôle du rythme ou de la fréquence ?

Chez les patients stables, évaluer s'il est nécessaire de faire réduire l'arythmie en rythme sinusal (par médication) ou s'il est seulement nécessaire de contrôler la fréquence cardiaque.

Restaurer le rythme sinusal : Recommandé dans le cadre des épisodes de FA dont l'évolution n'outrepasse pas 48 heures, chez de jeunes patients, si on l'associe à une insuffisance cardiaque ou s'il présente des symptômes qui ne vont pas en s'améliorant malgré un contrôle de la FC. Egalement recommandé chez les patients ayant une pathologie évidente (hyperthyroïdie ou syndrome coronarien aigu).

Ne pas restaurer le rythme : Chez les patients qui ont eu une fibrillation auriculaire sans anticoagulation pendant plus de 48 heures (risque thrombo-embolique), dans le cadre d'une FA persistante ou permanence connue, chez les personnes âgées ayant de légers symptômes ou dans le cadre d'un dysfonctionnement sévère du nœud sinusal ou atrio-ventriculaire.

Fibrillation auriculaire avec réponse ventriculaire rapide

Fibrillation auriculaire avec réponse ventriculaire rapide aux alentours des 150 bpm

Le contrôle de la fréquence cardiaque devra être réalisé chez tous les patients y compris chez ceux pour qui on aura décidé de réduire l'arythmie.

Traitement de la FA à long terme

Dans le traitement à long terme, le plus important est la prévention du risque thrombo-embolique. N'importe quel patient souffrant de FA, avec un score CHA2DS2-VASc de 2 points ou plus doit recevoir un traitement anticoagulant indéfiniment, sauf contre-indication.

L'objectif du traitement à long terme de la fibrillation auriculaire est de contrôler les symptômes associés. Aucun bénéfice n'a été démontré dans la préservation du rythme sinusal par rapport au contrôle de la fréquence cardiaque.

Chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire paroxystique, le traitement à base d'antiarythmiques cherche à éviter ou, du moins, à diminuer les épisodes d'arythmie, même si, avec les années, ces derniers augmenteront, en fréquence comme en durée.

Chez les patients souffrant de FA permanente, le traitement à long terme se base sur le contrôle de la fréquence cardiaque.

Actuellement, on accepte comme objectif de maintenir la FC à une valeur inférieure à 110 bpm au repos. Il ne faudra pencher pour un contrôle plus strict (inférieur à 80 bpm) que dans certains cas où les symptômes persistent.

Dans le cas où les symptômes persisteraient malgré un contrôle strict de la FC, il faudra évaluer s'il est nécessaire de restaurer le rythme sinusal par cardioversion électrique, auquel cas le patient aura besoin d'une anticoagulation pendant 4 à 6 semaines avant la procédure.

Ablation par cathéter de la fibrillation auriculaire

L'ablation par cathéter de la fibrillation auriculaire est une technique invasive dont l'objectif consiste à éliminer définitivement la FA. C'est le traitement qui dispose des meilleurs résultats en matière de préservation du rythme sinusal à long terme, bien que des récurrences tardives puissent apparaître.

Elle est surtout indiquée chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire paroxystique très symptomatique, chez qui les oreillettes et la fonction systolique sont dans la normale. On peut également l'indiquer chez des patients souffrant de FA persistante symptomatique malgré un traitement à base d'antiarythmiques.


Cas spéciaux de fibrillation auriculaire

Les patients souffrant de fibrillation auriculaire peuvent présenter, par ailleurs, d'autres sortes d'arythmies cardiaques. Par exemple, un Bloc AV complet ou une conduction de la FA par la voie accessoire dans le cadre du syndrome de Wolff-Parkinson-White ou l'apparition, dans le contexte de la maladie du nœud sinusal, comme syndrome bradycardie-tachycardie.

Il est important de connaître les caractéristiques de la fibrillation auriculaire combinée aux autres troubles du rythme cardiaque.

Fibrillation auriculaire et Bloc AV complet

Absence d'ondes P ou présence d'ondes f et de complexes QRS rythmiques accompagnés d'une bradycardie significative. La morphologie du complexe QRS dépend de la localisation du rythme d'échappement.

Fibrillation auriculaire et syndrome de Wolff-Parkinson-White

Lorsque la FA est conduite -la plupart du temps, elle est conduite à travers la voie accessoire chez les patients souffrant du syndrome de Wolff-Parkinson-White, il se produit une tachycardie dont le complexe QRS est large et dont la principale caractéristique est la présence de complexes QRS arythmiques.

A cause des fréquences ventriculaires rapides, cela peut dégénérer en tachycardie ventriculaire ou en fibrillation ventriculaire.

Il s'agit d'une urgence médicale qui requièrera une cardioversion électrique urgente.

Syndrome bradycardie-tachycardie

La fibrillation auriculaire peut apparaître dans le contexte d'une maladie du nœud sinusal suite à des pauses sinusales significatives. Généralement, elle est autolimitée et suivie d'une autre pause sinusale prolongée.

On appelle cette découverte syndrome bradycardie-tachycardie et elle suggère une maladie du nœud sinusal.

Références

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