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Dysfonctionnement ou Maladie du nœud sinusal


Le nœud sinusal, aussi nommé nœud de Keith et Flack, est la structure du système de conduction d'où part normalement l'impulsion électrique qui donne naissance à un battement cardiaque (voir Rythme sinusal normal). On l'appelle fréquemment le “pacemaker du coeur”.

Il a une morphologie en forme de croissant et est situé sur la paroi postéro-latérale supérieure de l'oreillette droite, juste sous l'embouchure de la veine cave supérieure.

Lorsqu'une altération dans son automatisme ou dans la conduction du stimulus jusqu'aux oreillettes comporte une diminution de la fréquence cardiaque, on l'appelle Dysfonctionnement ou Maladie du nœud sinusal.


Arythmie sinusale

Même si on inclut l'arythmie sinusale dans cette section, elle n'est pas une altération du nœud sinusal car elle est considérée comme un rythme normal ou comme une variation du rythme sinusal.

D'ordinaire, on peut diagnostiquer une arythmie sinusale chez les enfants et les jeunes. Habituellement, elle est asymptomatique et n'est pas associée à une quelconque pathologie cardiaque.

Arythmie sinusale

Arythmie sinusale :
Variation des intervalles P-P en lien avec le cycle respiratoire.

Sa principale caractéristique électrocardiographique est une variation de la fréquence cardiaque du noeud sinusal (ou variation des intervalles P-P) en lien avec la respiration : elle accélère durant l'inspiration et ralentit durant l'expiration.

L'onde P est sinusale et devra être suivie d'un complexe QRS et d'un intervalle PR normal.


Pause sinusale

On inclut la pause sinusale dans la catégorie des Maladies du nœud sinusal. Elle est occasionnée par l'absence de génération d'impulsion électrique dans le nœud sinusal.

Sur l'électrocardiogramme, la principale caractéristique de la pause sinusale est l'allongement de l'intervalle entre deux ondes P, donnant l'impression qu'il manque un complexe QRS.

A la différence du Bloc sino-atrial, lors d'une pause sinusale les intervalles P-P précédents sont constants. L'intervalle P-P qui comprend la pause est inférieur au double des intervalles précédents (l'onde P suivante apparaît hors du cycle habituel).

Pause sinusale, Maladie du Nœud sinusal

Pause sinusale non pathologique :
Les précédents intervalles P-P sont constants (1,24 sec.), l'intervalle comprenant la pause sinusale en rouge (2,12 sec.) est inférieur au double des intervalles précédents.

Il n'existe pas de consensus fixant la durée de la pause sinusale pour la considérer pathologique. Il est fréquent de trouver sur des électrocardiogrammes de 24 heures (Holter) des pauses sinusales supérieures à 2 secondes sans symptômes associés, sans que cela signifie une Maladie du noeud sinusal. Il est important d'établir une corrélation entre les symptômes du patient (vomissements, syncopes) et les diagnostics de l'ECG.

En général, les pauses sinusales supérieures à 3 secondes sont considérées comme suggérant une Maladie du nœud sinusal, auquel cas il est recommandé de compléter le diagnostic avec d'autres examens.

Bloc sino-atrial

Lors d'un Bloc sino-atrial, le noeud sinusal génère le stimulus mais celui-ci n'est pas conduit jusqu'aux oreillettes ou alors il l'est avec du retard, c'est pourquoi aucune onde P n'est générée et une pause se produit entre deux ondes P.

Le Bloc sino-atrial est classé de la même manière que le Bloc atrio-ventriculaire mais est plus difficile à diagnostiquer.

  • Bloc sino-atrial du 1er degré : Il se produit un retard dans la conduction du stimulus jusqu'aux oreillettes. Il est impossible de le reconnaître sur un ECG normal.
  • Bloc sino-atrial du 2ème degré type I (Wenckebach) : Ecourtement progressif de l'intervalle P-P (identique à l'intervalle RR du Bloc AV type Luciani-Wenckebach) jusqu'à ce qu'apparaisse un intervalle P-P allongé (qui contient l'impulsion bloquée). L'intervalle P-P plus long est inférieur à la somme des deux intervalles consécutifs.
  • Bloc sino-atrial du 2ème degré type II : Il s'agit d'un intervalle dépourvu d'ondes P qui équivaut, approximativement, à deux fois l'intervalle P-P précédent, mais il peut être également 3 ou 4 fois supérieur à l'intervalle précédant la pause.
  • Bloc sino-atrial du 3ème degré : On enregistre comme une absence d'ondes P mais cela ne peut être confirmé sans l'enregistrement de l'ECG du rythme sinusal précédent ou un examen électrophysiologique.
Bloc sino-atrial du 2ème degré type I, Wenckebach

Bloc sino-atrial du 2ème degré type I : Ecourtement progressif de l'intervalle P-P précédant l'impulsion bloquée (en rouge). L'intervalle allongé est inférieur à la somme des deux intervalles consécutifs précédents.

Diagnostic différentiel entre un Bloc sino-atrial du 2ème degré et une pause sinusale

Si les intervalles P-P précédents diminuent progressivement et si la pause est inférieure à la somme des deux derniers intervalles, il s'agit d'un Bloc sino-atrial du 2ème degré type I.

Si les intervalles P-P précédant la pause sont identiques et si la pause est inférieure aux deux derniers intervalles, il s'agit d'une pause sinusale.

Si la pause est égale à deux intervalles P-P précédents, il s'agit d'un Bloc sino-atrial du 2ème degré type II.


Syndrome bradycardie-tachycardie

Une autre forme sous laquelle peut se présenter la maladie du noeud sinusal est le syndrome bradycardie-tachycardie. Lors de cette altération, on observe des épisodes de bradycardie sinusale suivie de tachyarythmies, principalement en fibrillation auriculaire bien qu'un flutter atrial ou des tachycardies auriculaires puissent également apparaître.

Syndrome bradycardie-tachycardie

Syndrome bradycardie-tachycardie :
Bradycardie sinusale qui alterne avec une fibrillation auriculaire rapide terminant sur une pause prolongée.

Ces tachyarythmies tendent spontanément à finir par produire une pause sinusale prolongée.


Maladies du nœud sinusal et pacemaker

Pour les patients présentant des symptômes causés par une bradycardie importante (fréquence cardiaque inférieure à 40 bpm) ou par une maladie du nœud sinusal déja diagnostiquée, on prescrit l'implantation d'un pacemaker définitif.

De même, lorsque les symptômes ne pourront pas être associés à la maladie du nœud sinusal alors qu'on la soupçonne fortement ou lorsqu'il n'y aura pas de réponse chronotrope lors de l'exercice physique.

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