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Flutter atrial


Le flutter atrial est une arythmie causée par un circuit de macroréentrée, situé dans les oreillettes (il est plus fréquent de le trouver dans l'oreillette droite) et qui se perpétue de manière automatique et circulaire à l'intérieur de celles-ci.

Durant le flutter, il se produit une stimulation auriculaire à fréquences très rapides, entre 240 et 350 bpm, mais, comme pour les autres tachycardies supraventriculaires, la fréquence cardiaque (fréquence ventriculaire) est généralement inférieure car le nœud atrio-ventriculaire n'a pas les capacités pour conduire les impulsions vers le ventricule à des fréquences si rapides 1.

Les patients souffrant de flutter atrial présentent le risque de subir des événements thrombo-emboliques, de même que les patients souffrant de fibrillation auriculaire sont particulièrement sujets à des événements d'ordre cérébral. Il faut estimer ce risque chez tout patient souffrant de flutter atrial et décider de la nécessité de prescrire des anticoagulants par voie orale 2.

Vous pouvez calculer le risque d'ictus chez les patients souffrant de flutter atrial grâce à notre calculatrice de score CHA2DS2-VASc.

Electrocardiogramme du flutter atrial

On peut distinguer le flutter atrial sur l'électrocardiogramme comme étant une tachycardie régulière dont la fréquence cardiaque avoisinne des diviseurs de 300 bpm, la plus fréquente chez les patients sans traitement étant 150 bpm (conduction AV 2:1).

Il n'y a pas d'onde P ce qui laisse observer des ondes auriculaires en “dents de scie” ou “en toit d'usine” (nommées ondes F, provenant de “flutter”) dont la fréquence orbite autour des 300 bpm.

Le complexe QRS est fin sauf s'il y a eu des antécédents de Blocs de branche ou de conduction aberrante.

Dans certains cas, sa conduction peut être variable et arythmique, de sorte qu'on peut le confondre avec la fibrillation auriculaire, ambiguïté qui peut s'éclaircir grâce aux ondes en “dents de scie” ou en “toit d'usine”.

Ondes en «dents de scie» ou en «toit d'usine» (Ondes F)

Ce sont les ondes classiques du flutter atrial. Elles sont surtout très reconnaissables dans le cadre du flutter typique (voir plus bas).

On les appelle “en dents de scie” ou en “toit d'usine” à cause de la morphologie qu'elles adoptent sur les dérivations où elles sont en grande partie négatives.

Sur ces dérivations, elles se caractérisent par un lent début descendant suivi d'une rapide phase descendante qui passe ensuite à une élévation rapide et qui se termine au-dessus de la ligne isoélectrique, enlacée avec le début de l'onde F suivante (générant ainsi le pic de la “dent de scie”) 3.

On la repère généralement entre l'onde T et le complexe QRS suivant. Elle a pour habitude également de provoquer des ondulations des segments isoélectriques, facilitant le diagnostic à fréquences cardiaques rapides.

Caractéristiques électrocardiographiques du flutter atrial

  • Rythme régulier et fréquence cardiaque tournant autour des diviseurs de 300 (150 bpm, 100 bpm, 75 bpm).
  • Absence d'ondes P.
  • Ondes F (en «dents de scie») et fréquence tournant autour des 300 bpm.
  • Complexe QRS identique à celui d'un ECG basal sauf cas d'aberrance.

Types de flutter atrial :

Flutter atrial typique

C'est le flutter atrial le plus répandu. Il se produit par un mécanisme de macroréentrée au niveau de l'oreillette droite, que le stimulus parcourt de manière circulaire.

Le flutter atrial typique est facilement reconnaissable sur l'électrocardiogramme à ses ondes F bien définies. En observant les dérivations inférieures, on peut déterminer la direction du stimulus et le classer dans la catégorie antihoraire ou horaire.

Flutter typique antihoraire

Le stimulus remonte par le septum interventriculaire jusqu'au sommet de l'oreillette droite, descend par la face antéro-latérale et complète le circuit en passant entre la valvule tricuspide et la veine cave inférieure (c'est l'isthme cavo-tricuspide) et revient une nouvelle fois dans le septum 3.

On peut le diagnostiquer sur l'électrocardiogramme à ses ondes F bien définies, négatives sur les dérivations inférieures (D2, D3 et aVF).

Flutter atrial typique antihoraire

Flutter atrial typique antihoraire. Ondes de flutter négatives sur D2.

Flutter typique horaire

Chez 90% des patients souffrant de flutter typique, le stimulus circule dans la direction précédemment décrite, mais, chez presque 10% d'eux, le stimulus parcourt lesdites structures dans la direction contraire, autrement dit en direction horaire.

Sur l'électrocardiogramme, on observe des ondes F bien définies, positives sur les dérivations inférieures (D2, D3 et aVF).

Flutter Auricular Horario

Flutter atrial typique horaire. Ondes de flutter positives sur II.

Flutter atrial atypique

Il est moins fréquent que le flutter typique et bien qu'il soit généré également par un mécanisme de macroréentrée, il se produit sur des structures différentes de celles décrites dans le cadre du flutter typique.

Le flutter atrial atypique a des origines moindres, parfois secondaires à des chirurgies cardiaques ou à des processus d'ablation auriculaire antérieurs.

Sur le plan électrocardiographique, il est plus difficile à classifier car sa fréquence est plus variable et les ondes F qui découlent de lui ne s'observent pas clairement.


Traitement du flutter atrial

Les traitements pharmacologiques ayant pour but de restaurer le rythme sinusal chez un patient souffrant de flutter atrial sont peu efficaces.

De plus, les antiarythmiques de classe I (procaïnamide, flecaïnide, propafénone) peuvent ralentir la fréquence du cycle auriculaire et induire une conduction atrio-ventriculaire 1:1, engendrant des fréquences ventriculaires très rapides (200 bpm et plus) et provoquant une situation clinique similaire à une tachycardie ventriculaire.

L'ibutilide est le médicament le plus efficace pour faire réduire le flutter atrial, jusque dans 80% des cas, mais il présente le risque -à hauteur de 4%- de souffrir de torsades de pointes et -à hauteur de 4,9%- de tachycardie ventriculaire monomorphique, c'est pourquoi il est nécessaire de relier le patient à un moniteur pendant son administration 4.

Le traitement le plus efficace du flutter atrial est la cardioversion électrique, bien que, dans les cas aigus, on ne l'utilise généralement que chez les patients stables d'un point de vue hémodynamique.

Concernant les patients souffrant d'un épisode de flutter aigu et dont la situation est stable, on peut opter pour un traitement de contrôle de la fréquence cardiaque à base de bêta-bloquants et de Vérapamil.

Le traitement définitif du flutter atrial typique est l'ablation par cathéter de l'isthme cavo-tricuspide (ICT), procédé qui provoque une interruption du cycle de la macroréentrée et qui présente des taux élevés de réussite et très peu de complications.

Flutter atrial et anticoagulation

Le risque d'AVC associé à un flutter atrial est légèrement inférieur à celui observé lors de la fibrillation auriculaire.

De même, on recommande un traitement anticoagulant de façon chronique en suivant les mêmes dispositions que chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire 2.

Sur notre site, nous disposons d'une calculatrice de score CHA2DS2-VASc qui vous permettra d'évaluer le besoin d'anticoagulation pour les patients souffrant de flutter ou de fibrillation auriculaire.

Suite à l'ablation par cathéter, on peut suspendre l'anticoagulation au bout de 4 à 6 semaines si le patient demeure en rythme sinusal.

Références

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