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Arythmies ventriculaires


Les arythmies ventriculaires forment un groupe d'altérations du rythme trouvant leur origine dans le point le plus éloigné de l'embranchement du faisceau de His.

Puisque les stimulus ventriculaires ne sont pas conduits par le système de conduction intraventriculaire, leur complexe QRS sera large, par un mécanisme semblable à celui des Blocs de branche.

La cause la plus fréquente d'arythmies ventriculaires est l'apparition de stimulus ectopiques (extrasystoles ventriculaires, tachycardie ventriculaire) mais elles peuvent apparaître également comme des phénomènes d'échappement face à l'absence de stimulus auriculaires.

L'électrocardiogramme est un examen fondamental lors d'arythmies ventriculaires. Surtout pour celles de plus grande gravité comme la tachycardie ventriculaire.

A condition que la stabilité du patient le permette, on doit réaliser un ECG à douze dérivations et un tracé de rythme afin de pouvoir identifier le type d'arythmie dont il s'agit et différencier la tachycardie ventriculaire de la tachycardie supraventriculaire.

Extrasystoles ventriculaires

Extrasystole ventriculaire sur un électrocardiogramme

Extrasystole ventriculaire isolée sur un ECG en rythme sinusal :

La flèche indique l'extrasystole. En bleu, la pause extrasystolique.

Les extrasystoles ventriculaires (ESV) sont des stimulus ectopiques produits dans les ventricules et qui provoquent une dépolarisation ventriculaire prématurée 2.

Elles apparaissent chez des patients souffrant de cardiopathie structurelle comme chez des patients sains. Elles tendent à devenir plus fréquentes avec l'âge. Leur nombre peut augmenter dans des situations cliniques telles que des infections, une ischémie, du stress, des substances toxiques.

Extrasystoles ventriculaires sur l'électrocardiogramme

  • Complexe QRS prématuré en lien avec le stimulus attendu du rythme basal
  • Complexe QRS large dont la morphologie est anormale. Altérations sur le segment ST et l'onde T.
  • L'extrasystole ventriculaire n'est pas précédée d'une onde P.
  • Pause compensatoire complète : suite à l'extrasystole ventriculaire, il se produit un retard jusqu'à l'apparition du rythme basal.

Classification des extrasystoles ventriculaires

Selon leur morphologie :

  • Monomorphes : Toutes les extrasystoles présentent la même morphologie.
  • Polymorphes : Les extrasystoles adoptent différentes morphologies.

Selon leur fréquence :

  • Fréquentes : 10 ESV -ou plus- par heure ou 6 -ou plus- par minute.
  • Occasionnelles : Moins de 10 extrasystoles par heure ou moins de 5 par minute.

Selon leur périodicité :

  • Extrasystoles ventriculaires isolées : Quand elles ne remplissent aucun critère de périodicité.
  • Bigéminisme : Chaque complexe QRS basal est suivi d'une extrasystole ventriculaire.
  • Trigéminisme : Tous les deux complexes QRS basaux apparaît une extrasystole ventriculaire.
  • Quadrigéminisme : Tous les trois complexes QRS basaux apparaît une extrasystole ventriculaire.
  • Doublets : Deux extrasystoles consécutives.
  • Tachycardie ventriculaire non soutenue : Trois extrasystoles ventriculaires consécutives -ou plus-.
Bigeminismo Ventricular

Bigéminisme ventriculaire  : Chaque complexe QRS normal est suivi d'une extrasystole ventriculaire.

Trois extrasystoles consécutives -ou plus- forment, par définition, une tachycardie ventriculaire..

Chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire peuvent apparaître des battements isolés associés à des complexes QRS larges par conduction aberrante (phénomène d'Ashman) que l'on a l'habitude de diagnostiquer, à tort, comme des extrasystoles ventriculaires.

On les différencie par l'absence de pause compensatoire et par la séquence longue-courte des intervalles R-R précédents (voir Phénomène d'Ashman).


Rythme d'échappement ventriculaire ou idioventriculaire

Le rythme d'échappement ventriculaire ou idioventriculaire apparaît en l'absence de stimulus supraventriculaires ou face à des bradycardies dont la fréquence cardiaque est inférieure à 40 bpm (maladie du nœud sinusal ou Bloc AV complet du point le plus éloigné du faisceau de His3.

Le rythme d'échappement ventriculaire peut être observé sur l'électrocardiogramme comme un rythme régulier, lent (entre 20 et 50 bpm) et associé à des complexes QRS larges.

Il peut s'avérer impossible de le différencier d'un rythme d'échappement du nœud AV associé à un Bloc de branche.

Généralement, on n'observe pas d'ondes P mais on peut remarquer des ondes P dissociées dont la fréquence est inférieure ou des ondes P rétrogrades.

Rythme idioventriculaire accéléré

Le Rythme Idioventriculaire Accéléré ou RIVA peut être observé principalement après la reperfusion d'une artère bouchée dans le cadre d'un syndrome coronarien aigu.

Il est causé par un automatisme anormal des ventricules.

D'un point de vue électrocardiographique, on observe un rythme avec des complexes QRS adoptant une morphologie ventriculaire (semblable à une tachycardie ventriculaire) mais à des fréquences lentes (entre 60 et 110 bpm). Son début et sa fin sont graduels, ce qui le différencie de la tachycardie ventriculaire qui commence généralement avec une extrasystole.

C'est un des signes de reperfusion coronarienne, aussi, son apparition lors d'un infarctus aigu avec élévation du segment ST est de bon pronostic.


Tachycardie ventriculaire

On parle de tachycardie ventriculaire (TV) quand apparaissent trois battements ventriculaires successifs -ou plus-. Si leur durée est inférieure à 30 secondes, on les appelle tachycardie ventriculaire non soutenue (TVNS) ; si elle est supérieure à 30 secondes ou si elle nécessite une cardioversion électrique, on l'appelle tachycardie ventriculaire soutenue (TVS).

Tachycardie ventriculaire non soutenue

Tachycardie ventriculaire monomorphique non soutenue : 17 battements.

La principale cause de tachycardie ventriculaire est la cardiopathie ischémique, due à des mécanismes de réentrée dans les régions touchées par un infarctus.

Les autres causes de tachycardie ventriculaire sont, entre autres, les cardiomyopathies, sous leur forme dilatée ou hypertrophique, la cardiomyopathie arythmogène du ventricule droit, les valvulopathies, la sarcoïdose, la maladie de Chagas.

Généralement, la tachycardie ventriculaire est normale et ses fréquences cardiaques oscillent entre 100 et 250 bpm, mais, dans certains cas, elle peut afficher un rythme irrégulier.

Lors d'une tachycardie ventriculaire, l'activité auriculaire est indépendante des ventricules, sauf s'il existe une conduction ventriculo-auriculaire.

Rappel : Toute tachycardie à complexe QRS large est une tachycardie ventriculaire jusqu'à ce qu'on en démontre le contraire.

Son tableau clinique varie de la présence de rares symptômes ou palpitations jusqu'à l'arrêt cardiaque, en passant par la syncope, l'insuffisance cardiaque et le choc cardiogénique.

Si tous les complexes QRS de la TV adoptent la même morphologie, on l'appelle tachycardie ventriculaire monomorphique. Si leur morphologie varie, on l'appelle tachycardie ventriculaire polymorphique.

Tachycardie ventriculaire polymorphique ou Torsade de Pointes

Électrocardiogramme de Torsade de Pointes

Électrocardiogramme d'une tachycardie ventriculaire polymorphique ou torsade de pointes.

La torsade de pointes est une sorte de tachycardie ventriculaire polymorphique associée à la présence d'un intervalle QT long.

Sur l'électrocardiogramme, elle se caractérise par des variations dans l'amplitude des complexes QRS qui semblent tourner sur la ligne isoélectrique.


Fibrillation ventriculaire

Fibrillation ventriculaire sur l'électrocardiogramme

Électrocardiogramme en fibrillation ventriculaire

La fibrillation ventriculaire est un rythme ventriculaire rapide (supérieur à 250 battements par minute), irrégulier, dont la morphologie chaotique comporte la perte absolue de la contraction cardiaque. C'est pourquoi, sans traitement, elle causera inévitablement la mort du patient.

Sa principale étiologie est la cardiopathie ischémique, bien qu'elle puisse apparaître dans la plupart des maladies cardiaques, parmi elles la cardiomyopathie hypertrophique et la cardiomyopathie dilatée. Son seul traitement efficace est la défibrillation électrique.

Sur l'ECG, la fibrillation ventriculaire se caractérise par des ondulations irrégulières en forme et en morphologie, sans qu'on puisse en distinguer les complexes QRS et les ondes T.

Rappel : La fibrillation ventriculaire est un arrêt cardiaque. Son seul traitement efficace est la défibrillation électrique.

Références

  • 1. Surawicz B, Knilans TK. Chou’s electrocardiography in clinical practice, 6th ed. Philadelphia: Elservier; 2008.
  • 2. Goldberger A, Goldberger Z, Schvilkin A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 7th ed. Philadelphia: Mosby Elservier; 2006.
  • 3. Uribe W, Duque M, Medina E. Electrocardiografía y Arritmias. Bogotá: P.L.A. Export Editores Ltda; 2005.

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