Embolie pulmonaire et électrocardiogramme
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L'embolie pulmonaire est une urgence médicale relativement répandue causée par l'occlusion des artères pulmonaires, elle-même occasionnée, la plupart du temps, par une thrombose veineuse profonde (TVP) des membres inférieurs.
Le diagnostic, s'il est réalisé suffisamment tôt, peut sauver la vie du patient grâce à la grande efficacité du traitement immédiat ; cependant, elle est difficile à diagnostiquer car l'embolie pulmonaire ne présente pas de tableau clinique précis.
Bien que l'électrocardiogramme de l'embolie pulmonaire ne soit pas une preuve de grande sensibilité ni spécificité, il peut présenter des altérations électrocardiographiques qui augmentent la possibilité de déceler ladite embolie.
Tableau clinique de l'embolie pulmonaire
Les principaux symptômes de l'embolie pulmonaire consistent en de la dyspnée, généralement subite, ainsi que des douleurs thoraciques de type pleurétique. L'embolie pulmonaire peut également commencer par une syncope et, dans les cas les plus sévères, par de l'hypotension artérielle et d'un choc.
Facteurs de prédisposition à l'embolie pulmonaire
Déterminer les facteurs de prédisposition à l'apparition d'une thrombose veineuse profonde et à une embolie pulmonaire est une étape de base dans l'évaluation du diagnostic clinique et la réalisation d'une prévention secondaire.
- L'âge.
- Le fait d'avoir présenté des antécédents d'embolie pulmonaire ou de TVP.
- Des maladies malignes actives.
- Une maladie neurologique associée à une parésie des extrémités.
- Des antécédents de chirurgie, traumatismes ou de convalescence prolongée.
- Une grossesse.
- Une thérapie à base de traitements hormonaux ou de contraceptifs par voie orale 1.
Électrocardiogramme et embolie pulmonaire
L'électrocardiogramme n'est pas une preuve sensible en matière de diagnostic d'embolie pulmonaire. Dans certains cas apparaissent des altérations qui accentuent la suspicion et appuient le diagnostic. Mais même chez certains patients souffrant d'embolie pulmonaire massive, ces altérations ne sont pas toujours présentes.
Liste d'altérations électrocardiographiques pouvant être rencontrées lors d'une embolie pulmonaire
Électrocardiogramme d'une embolie pulmonaire :
Bloc de branche droit, morphologie S1Q3T3, avec ondes T négatives de V1 à V4.
Morphologie S1Q3T3 ou complexe de McGinn-White :
ECG en tachycardie sinusale (136 bpm), ondes S sur D1 et ondes Q et T négatives sur D3, observation fréquente lors d'une embolie pulmonaire.
L'apparition conjointe de plusieurs de ces signes sur l'électrocardiogramme suggère, mais ne caractérise pas, une embolie pulmonaire car ils peuvent être observés dans le cadre d'autres maladies qui occasionnent une surcharge du ventricule droit, entre autres cor pulmonale2.
Diagnostiquer une embolie pulmonaire
Il faudra soupçonner, chez les patients qui pourraient souffrir de dyspnée subite, de douleurs thoraciques ou de syncopes, couplé à tout facteur de prédisposition, l'apparition d'une embolie pulmonaire.
L'électrocardiogramme est un test indispensable pour écarter les maladies dont les symptômes sont identiques à ceux d'un infarctus aigu du myocarde. Dans le cas où l'ECG présenterait les signes de surcharge droite décrits ci-dessus, le risque de contracter une embolie pulmonaire augmenterait.
Soupçon d'embolie pulmonaire sans choc ou hypotension (embolie pulmonaire à faible risque)
Concernant les patients chez qui l'on pourrait soupçonner l'apparition d'une embolie pulmonaire sans choc ou associée à de l'hypotension, avec une probabilité clinique basse ou moyenne, la première étape logique consiste à déterminer la concentration en D-dimères dans le plasma.
Si la concentration en D-dimères est élevée, il est conseillé de réaliser un angioscanner afin de confirmer le diagnostic.
Chez les patients présentant des indices cliniques conséquents d'embolie pulmonaire, l'angioscanner est l'examen complémentaire premier choix 1.
Soupçon d'embolie pulmonaire avec choc ou associée à de l'hypotension (embolie à haut risque)
Soupçonner la présence d'une embolie pulmonaire à haut risque -avec choc ou associée à de l'hypotension- est une situation potentiellement mortelle.
Dans ce cas, le test le plus utile est l'échocardiographie transthoracique, qui peut fournir des données allant de l'hypertension pulmonaire aiguë au dysfonctionnement du ventricule droit.
L'indice de dysfonctionnement du ventricule droit est une preuve suffisante pour commencer immédiatement le traitement de reperfusion.
Dès que le patient est stabilisé à l'aide du traitement, un angioscanner doit être réalisée pour confirmer le diagnostic 1.
Traitement de l'embolie pulmonaire
Embolie pulmonaire à haut risque
Le risque de mort lors d'une embolie pulmonaire associée à de l'hypotension ou à un choc est élevé ; aussi, le support hémodynamique et respiratoire devra être sûr et assorti de catécholamines, d'oxygène ou d'une ventilation mécanique si nécessaire.
Débuter un traitement à base d'héparine non fractionnée IV et réaliser une thrombolyse, sauf s'il existe des contre-indications formelles.
Lorsqu'il existe des contre-indications formelles à la thrombolyse ou que celle-ci ne s'est pas avérée efficace, l'embolectomie chirurgicale ou par cathéter constitue une alternative
Embolie pulmonaire à faible risque
L'embolie pulmonaire sans choc ou hypotension est généralement synonyme de bon pronostic. Le traitement de choix se base sur l'utilisation d'héparines de bas poids moléculaire ou l'administration sous-cutanée de doses de Fondaparinux adaptées au poids du patient.
Chez les patients stables d'un point de vue hémodynamique mais présentant des données de dysfonctionnement ventriculaire droit (risque moyen-haut) et tant qu'il y aura des risques d'hémorragie, la thrombolyse est recommandée pour prévenir une possible décompensation hémodynamique.
Prévenir de nouveaux événements
Pour prévenir de nouveaux événements d'embolie pulmonaire, il est conseillé de poursuivre, pendant au moins 3 mois, un traitement anticoagulant à base d'antagonistes de la vitamine K (INR compris entre 2 et 3) ou à base de nouveaux anticoagulants par voie orale.
Il est conseillé de poursuivre le traitement de manière indéfinie chez les patients souffrant d'embolie pulmonaire récurrente, de thrombophilie héréditaire ou atteints de cancers 1.
Articles reliés: Blocs de branche, Altérations des ondes et intervalles.
Références
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