Hypercalcémie et électrocardiogramme

Physiopathologie de l'hypercalcémie

Quasiment tout le calcium du corps (99%) est stocké dans les os. On en trouve seulement 1% environ dans les fluides extracellulaires et 0,1% dans les fluides intracellulaires ¹.

Environ 50% du calcium plasmatique total existe sous forme ionisée, forme qui présente une activité biologique au niveau des membranes cellulaires.

Le reste se retrouve mélangé aux protéines plasmatiques (plus de 40%) ou sous des formes non ionisées, reliées par des anions, comme les phosphates et les citrates (plus de 10%) ¹.

Les altérations de concentration du calcium extracellulaire ont un effet important sur le plateau (phase 2) du potentiel d'accion. La durée du plateau augmente avec des concentrations basses en calcium et réduit avec des concentrations élevées ².

Puisque la durée du plateau du potentiel d'action détermine la durée du segment ST, les altérations de concentration en calcium affectent surtout la durée du segment ST et, par conséquent, celle de l'intervalle QT ².

Causes de l'hypercalcémie

• L'hyperparathyroïdie primaire.
• L'hypercalcémie hypocalciurique familiale.
• Le syndrome de Williams, associé ou non à une hypercalcémie néonatale idiopathique.
• L'hyperparathyroïdie secondaire :
  • L’insuffisance rénale chronique.
• L'hyperparathyroïdie tertiaire :
  • L'hyperparathyroïdie secondaire à long terme.
  • Des patients souffrant d'une insuffisance rénale terminale persistant depuis plusieurs années.
• Le cancer:
  • L'hypercalcémie humorale : carcinome cellulaire squameux, carcinome cellulaire rénal, cancer du sein, cancer de la prostate et cancer de l'ovaire.
  • L'hypercalcémie ostéolytique : métastase de tumeurs solides (sein, prostate, cancer bronchique à petites cellules), myélome multiple ou certains lymphomes et lymphosarcomes.
  • Production ectopique de calcitriol (lymphomes).
• L'intoxication à la vitamine D.
• La sarcoïdose, tuberculose, lèpre, bérylliose, histoplasmose et coccidioïdomycose.
• Le syndrome de Burnett ou syndrome des buveurs de lait : ingestion de doses excessives de calcium et d'alcalins absorbables, souvent par automédication avec carbonate de calcium.

Classification de l'hypercalcémie :

Les concentrations sériques normales en calcium sont comprises entre 2,1 mmol/L (8,8 mg/dL) et 2,6 mmol/L (10,4 mg/dL) Des concentrations supérieures à 2,6 mmol/L (10,4 mg/dL) sont révélatrices d'une hypercalcémie.

Électrocardiogramme et hypercalcémie

Lors d'une hypercalcémie, le segment ST est plus court ou totalement absent de l'ECG et la durée de l'intervalle QT corrigé (QTc) s'en trouve diminuée ².

Jusqu'à 4 mmol/L (16 mg/dL), l'intervalle QTc est inversement proportionnel aux concentrations sériques en calcium ³.

Lors d'une hypercalcémie sévère, l'onde T semble qui naît de la fin du complexe QRS ⁴.

Aucune altération de la durée du complexe QRS ou de l'intervalle PR n'a été recensée.

Généralement, l'hypercalcémie n'a pas d'incidence sur la morphologie de l'onde P ni de l'onde T, mais on peut tout de même constater une légère augmentation de la durée de cette dernière.

L'amplitude de l'onde U peut rester normale ou augmenter.

ECG d'une hypercalcémie : segment ST et intervalle QT courts (QTc de 285 ms).

Une hypercalcémie associée à une hypokaliémie nous donne à observer une morphologies distinct : un intervalle QT court et des ondes U dont l'amplitude a augmenté. On observe plus fréquemment ce phénomène chez les patients souffrant d'un myélome multiple.

Lors d'une hypercalcémie sévère, on peut observer l'apparition d'ondes J, ou ondes d'Osborn. L'hypercalcémie sévère peut également imiter les signes électrocardiographiques d'un infarctus aigu avec sus-décalage du segment ST.

Les arythmies cardiaques sont peu répandues chez les patients souffrant d'hypercalcémie. Cependant, au cours d'une crise d'hyperparathyroïdie ou de toute autre maladie découlant d'une hypercalcémie sévère, des épisodes de fibrillation ventriculaire peuvent provoquer une mort subite ².

On a également constaté l'apparition de blocs AV de deuxième et troisième degré chez les patients souffrant d'hypercalcémie sévère².

Traitement de l'hypercalcémie

Le traitement de l'hypercalcémie dépendra de la gravité des symptômes et de la cause sous-jacente.

Les patients asymptomatiques, ou présentant de légers symptômes, souffrant d'une hypercalcémie légère ou chronique modérée ne requièrent généralement pas de traitement ⁵.

Les patients souffrant d'une hypercalcémie occasionnée par l'une des maladies malignes citées plus haut présentent généralement des symptômes et des taux de calcium élevés.

Ces patients requièrent, la plupart du temps, un traitement de toute urgence. Dans beaucoup de cas, ces hypercalcémies représentent une urgence oncologique ⁵.

Hypercalcémie légère :

Les patients asymptomatiques ou présentant de légers symptômes ne requièrent pas de traitement immédiat. On recommandera plutôt une hydratation adaptée d'au moins 1,5 à 2 litres d'eau par jour.

En revanche, il est important de bien les inviter à éviter les facteurs qui pourraient aggraver leur hypercalcémie : un traitement à base de diurétiques thiazidiques ou de carbonate de lithium, un état de déshydratation, un alitement prolongé ou l'ingestion d'une dose excessive de calcium.

Hypercalcémie modérée :

Les patients asymptomatiques, ou présentant de légers symptômes, souffrant d'une hypercalcémie légère ou chronique modérée ne requièrent généralement pas un traitement immédiat.

Cependant, une élévation drastique des taux de calcium peut provoquer des troubles gastro-intestinaux et une altération de la sensorialité du patient. Ces symptômes doivent être traités selon les méthodes données dans “Hypercalcémie sévère” ⁵.

Hypercalcémie sévère :

Les patients souffrant d'hypercalcémie sévère sont, par défaut, déshydratés et nécessitent une solution saline comme premier traitement ⁶.

Pour enrayer à court terme l'hypercalcémie sévère chez les patients symptomatiques, on pourra envisager l'administration de calcitonine ^5 6.

Pour enrayer à long terme l'hypercalcémie secondaire à résorption osseuse, on recommandera l'ajout de bisphosphonates. Le Denosumab, un anticorps monoclonal, sera une option envisageable chez les patients souffrant d'une hypercalcémie réfractaire aux bisphosphonates ^5 6.

Les glucocorticoïdes s'avèrent efficaces dans l'enrayement de l'hypercalcémie secondaire à des lymphomes ou à des maladies granulomateuses.

On considérera la dialyse en dernier recours. Elle sera recommandée chez les patients souffrant d'hypercalcémie sévère associée à une maladie maligne et une insuffisance rénale ou cardiaque, chez qui l'hydratation ne peut pas être effectuée de façon sûre.

En résumé

Le électrocardiogramme de patients souffrant d'hypercalcémie présentent généralement un segment ST et un intervalle QT écourtés.

L'intervalle QTc est, en général, inversement proportionnel aux concentrations sériques en calcium. Lors d'une hypercalcémie plus sérieuse, on a l'impression que l'onde T naît directement de la fin du complexe QRS.

Le traitement de l'hypercalcémie comprend une hydratation intraveineuse, l'administration de calcitonine, de bisphosphonates, de Denosumab et de prednisone.

Pour les patients souffrant d'une maladie rénale avancée et d'une hypercalcémie sévère réfractaire aux traitements mentionnés, la dialyse pourra être envisagée comme une solution.

Nous espérons que cet article t'aura aidé à identifier l'hypercalcémie sur un électrocardiogramme !