Signes d'ischémie, de lésion et de nécrose lors d'une cardiopathie ischémique

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L'ischémie, la lésion et la nécrose myocardique sont les différents degrés de dommages que subit le myocarde face à un déséquilibre entre l'oxygène porté par les artères coronaires et la consommation du muscle cardiaque.

La durée de la maladie est le facteur déterminant de l'apparition de l'ischémie et de sa progression vers une lésion ou une nécrose.

L'ischémie comme la lésion ou la nécrose ont différentes manières de se manifester sur l'électrocardiogramme, ce qui permet de les identifier.

Différences entre ischémie, lésion et nécrose

D'un point de vue classique, on a différencié trois phases faisant suite à l'occlusion d'une artère coronaire :

• L'ischémie : Réduction de l'apport en oxygène jusqu'au myocarde (inférieur à 20 minutes). Les dommages sont réversibles. D'un point de vue électrocardiographique, elle se montre principalement sous la forme d'altérations de l'onde T.
• Lésion : Persistance dans le temps du déficit en oxygène (supérieur à 20 minutes). Les dommages sont encore réversibles en grande partie. La principale altération sur l'électrocardiogramme consiste en des altérations du segment ST.
• Nécrose : Persistance durant plus de 2 heures du déficit en oxygène. Elle est irréversible. Sur l'ECG, elle se caractérise par l'apparition d'ondes Q pathologiques.

Causes du déséquilibre entre apport et consommation en oxygène :

L'ischémie myocardique peut être provoquée par un déficit en apport d'oxygène, comme les syndromes coronariens aigus, les spasmes coronariens ou l'anémie ; ou causée par une augmentation de la consommation myocardique, comme les tachycardies ou les infections.

Ischémie myocardique

Suite à l'occlusion d'une artère coronaire, il se produit un retard dans la repolarisation des cellules myocardiques, produisant des altérations de l'onde T ¹.

Ischémie sous-endocardique

Le sous-endocarde est la région la plus sujette à l'ischémie, c'est pourquoi elle est la première à subir le déficit en oxygène.

Le retard dans la repolarisation, au début de l'ischémie dans la région sous-endocardique, engendre des ondes T pointues plus hautes que la normale, accompagnées d'une prolongation de l'intervalle QTc.

Cette image d'onde T pointue est celle que l'on observe au début d'un infarctus aigu avec sus-décalage du segment ST (IDM ST+). En dépit du fait que les dommages lors d'un IDM ST+ sont, par définition, transmuraux, la première région à subir l'ischémie est le sous-endocarde et, par conséquent, les ondes T pointues sont la première altération observable sur l'électrocardiogramme d'un IDM ST+.

Ischémie sous-épicardique ou transmurale

L'ischémie sous-épicardique (en pratique, transmurale) provoque un retard dans la repolarisation de tout le myocarde de la région affectée, ce qui génèrera sur l'ECG une onde T plane ou négative.

Lors d'un IDM ST+, on observe ces altérations de l'onde T avant que ne se développe l'onde Q.

Lésion myocardique

Si l'ischémie persiste, les altérations classiques de la lésion myocardique se produisent : sur l'électrocardiogramme, on observe comme un sus-décalage ou un sous-décalage du segment ST.

• 1. Occlusion partielle d'une artère coronaire.
• 2. Occlusion complète d'une artère coronaire.

Image de lésion sous-endocardique

La lésion sous-endocardique est généralement provoquée par une occlusion partielle d'une artère coronaire, ce qui génère une plus grande lésion dans le sous-endocarde (plus sujet à l'ischémie) que dans le sous-épicarde.

Cela provoque d'un point de vue électrocardiographique une image de sous-décalage du segment ST sur plus d'une dérivation de l'ECG. Le sous-décalage du segment ST est un signe d'ischémie active et s'observe généralement lors de syndromes coronariens aigus avec sus-décalage du segment ST (SCA ST-).

Image de lésion sous-épicardique

En cas d'occlusion totale d'une artère coronaire, il se produit une lésion transmurale (communément nommée sous-épicardique) faisant que tout le myocarde de la zone soit affecté.

Dans ce cas, on observe l'image d'une lésion sous-épicardique (transmurale) et un sus-décalage du segment ST sur les dérivations proches des régions affectées ^2 3.

Rappel : Le sus-décalage du segment ST est un signe d'infarctus aigu et doit être corrigé le plus tôt possible (par fibrinolyse ou angioplastie). Voir Infarctus aigu avec sus-décalage du ST...

Nécrose myocardique

La nécrose est due à la persistance d'une ischémie myocardique. Généralement, on l'observe dans l'évolution de l'infarctus aigu avec sus-décalage du segment ST sans revascularisation, ce qui occasionne la mort par nécrose du tissu myocardique.

La région cardiaque nécrosée est électriquement inactive, de sorte qu'on observe sur l'électrocardiogramme des ondes Q pathologiques ou des complexes QS sur les dérivations qui en sont proches.

Lorsqu'on parle d'onde Q et de nécrose, on se réfère à des dommages essentiellement sous-épicardiques car en général, les événements ischémiques limités au sous-endocarde n'engendrent pas d'onde Q (infarctus du myocarde sans onde Q ou SCA ST-).

En résumé

L'ischémie, la lésion et la nécrose myocardique sont les différents degrés de dommages que subit le muscle cardiaque après un syndrome coronarien aigu.

Chaque altération présente des modifications spécifiques d'un point de vue électrocardiographique, ce qui nous permet de dresser un diagnostic rapide.

Lors des phases d'ischémie et de lésion, les dommages myocardiques sont potentiellement réversibles. Il n'en va pas de même avec la phase de nécrose.

Nous espérons vous avoir aidé avec cet article. Si vous souhaitez continuer dans la même section, vous serez sans doute intéressé par les articles intitulés Syndromes coronariens aigus, Infarctus avec sus-décalage du segment ST.