Tachycardie par réentrée intra-nodale

Classification électrophysiologique

Pour qu'une tachycardie par réentrée intra-nodale apparaisse, elle doit impérativement avoir une base anatomique dans les abords du nœud AV et avoir deux voies de conduction : l'une, rapide, avec une période réfractaire longue ; l'autre, lente, avec une période réfractaire courte.

Au cours d'un rythme sinusal, l'impulsion électrique, bien qu'elle aboutisse au faisceau de His en empruntant la voie rapide, est transmise par les deux voies.

Au cours d'une tachycardie intra-nodale, il se produit entre les deux voies une conduction continue du stimulus, que l'on appelle réentrée. Ce phénomène est la cause de la tachycardie.

Trois sortes de tachycardies par réentrée intra-nodale ont été décrites : la forme typique (lente-rapide), la forme atypique (rapide-lente) et la forme lente-lente.

Les différents types de tachycardie par réentrée intra-nodale

Forme typique (lente-rapide) :

C'est la forme la plus fréquemment rencontrée de tachycardie intra-nodale (jusqu'à 90% de fréquence d'apparition). Elle s'accompagne d'une conduction descendante par la voie lente et ascendante par la voie rapide.

Généralement, elle apparaît suite à une extrasystole auriculaire rencontrant la voie rapide en période réfractaire, c'est-à-dire où la conduction est impossible. De ce fait, la conduction du stimulus est assurée par la voie lente.

Tachycardie intra-nodale typique à 188 bpm
Tachycardie de complexe QRS fin. En rouge, on observe les fausses ondes R' sur V1 et les fausses ondes S sur D3 (ondes P rétrogrades).

Parce que la transmission du stimulus se fait lentement, la voie rapide aura plus de temps pour récupérer sa capacité de conduction. Aussi, lorsque le stimulus atteindra l'endroit où se rejoignent les deux voies (à proximité du faisceau de His), il sera transmis à la fois par le faisceau de His vers les ventricules et par la voie rapide, de façon rétrograde, vers les oreillettes, provoquant ainsi un stimulus auriculaire nouveau appelé écho.

Le stimulus-écho descendra une nouvelle fois par la voie lente (car la voie rapide est alors en période réfractaire) et le processus se répètera, perpétuant par là-même la tachycardie intra-nodale.

Puisque le stimulus effectue un mouvement ascendant vers les oreillettes en empruntant la voie rapide et un mouvement descendant vers les ventricules en empruntant le faisceau de His, les dépolarisations auriculaire et ventriculaire se feront presque simultanément.

Forme atypique (rapide-lente) :

La forme atypique représente environ 10% des tachycardies par réentrée intra-nodale.

Elle se caractérise par une conduction descendante par la voie rapide et une conduction ascendante par la voie lente.

Après une extrasystole auriculaire, le stimulus est conduit par la voie rapide. A son arrivée au point de jonction des deux voies, il rencontre la voie lente en capacité de conduction. Il est ainsi transmis vers les ventricules par l'intermédiaire du faisceau de His et vers les oreillettes par l'intermédiaire de la voie lente.

Le stimulus redescend ensuite par la voie rapide et, ce faisant, la tachycardie se renouvelle.

Puisque le stimulus est transmis vers les oreillettes par la voie lente, la dépolarisation auriculaire aura lieu après la dépolarisation ventriculaire.

Forme atypique (lente-lente) :

Sous cette forme lente-lente, les deux voies sont utilisées, tant pour l'activation rétrograde qu'antérograde ².

Tableau clinique de la tachycardie intra-nodale

Comme nous le faisions remarquer, la tachycardie intra-nodale est plus répandue chez les femmes que chez les hommes et une fois les 40 ans atteints approximativement.

Le principal symptôme lié à ce type de tachycardie est la palpitation. Elle s'accompagne généralement de nausées, de vertiges et de douleurs thoraciques.

Chez les patients souffrant d'autres pathologies cardiaques, elle peut s'apparenter à des épisodes d'angine ou d'insuffisance cardiaque.

Il est important de retracer l'historique d'éventuels tableaux cliniques similaires terminant abruptement et pouvant nous assister dans notre diagnostic.

Tachycardie par réentrée intra-nodale et électrocardiogramme

La tachycardie par réentrée intra-nodale, ou tachycardie intra-nodale, se caractérise électrocardiographiquement par la présence d'une tachycardie régulière à complexe QRS fin, sauf en cas de présence antérieure d'un bloc de branche.

La tachycardie intra-nodale a un rythme régulier et présente généralement des fréquences cardiaques très rapides pouvant dépasser les 200 bpm.

Si elle est visible, l'onde P sera toujours négative sur les dérivations inférieures, car l'activation auriculaire se produira depuis le nœud AV, c'est-à-dire de façon rétrograde.

Chaque sorte de tachycardie par réentrée de l'union AV présente des variations électrocardiographiques.

Électrocardiogramme de la tachycardie intra-nodale typique

Tachycardie intra-nodale à 167 bpm
Tachycardie de complexe QRS fin. En rouge, on observe les fausses ondes R' sur V1 (ondes P rétrogrades).

Au cours d'une tachycardie par réentrée intra-nodale typique, ou lente-rapide, il se produit une stimulation auriculaire et ventriculaire quasi simultanée, raison pour laquelle, fréquemment, l'onde P est intégrée au complexe QRS.

Ce dernier élément est difficile à déterminer d'un point de vue électrocardiographique à des fréquences cardiaques rapides. On peut observer comme une fausse onde R' sur la dérivation V1 ou une fausse onde S sur les dérivations inférieures. Ces deux ondes sont absentes des électrocardiogrammes à rythme sinusal.

Électrocardiogramme de la tachycardie intra-nodale atypique

Tachycardie intra-nodale atypique à 214 bpm
Tachycardie de complexe QRS fin. En rouge, on observe les ondes P rétrogrades survenant après le complexe QRS.

Dans ce cas, la dépolarisation auriculaire se verra retardée, le stimulus provenant de la voie lente. Par conséquent, l'onde P deviendra visible (toujours négative sur les dérivations inférieures), surviendra après le complexe QRS et, généralement, juste avant l'apparition de l'onde T.

Comme lors d'une tachycardie intra-nodale typique, l'intervalle RP est plus court que l'intervalle PR.

Traitement de la tachycardie intra-nodale

Traitement des crises :

Le traitement des crises liées à une tachycardie par réentrée intra-nodale se base sur l'endiguement de la conduction AV, cela afin de mettre un terme à l'arythmie.

Dans un premier temps, il conviendra de procéder aux manœuvres vagales (massage du sinus carotidien ou manœuvre de Valsalva).

En cas d'échec, le soignant pourra recourir à l'administration de doses successives intraveineuse d'adénosine IV de 6 mg et 12 mg respectivement. L'adénosine est un médicament dont le temps d'action est très réduit (6 secondes) et qui provoque un bloc AV transitoire interrompant la tachycardie. Son utilisation est strictement contre-indiquée dans le traitement des asthmatiques, des patients sujets à l'hypertension pulmonaire et au syndrome coronarien aigu.

L'adénosine doit être administrée par un personnel médical expérimenté. Le patient, lui, devra être monitoré à chaque instant. Il est recommandé de procéder à un électrocardiogramme prolongé durant les quelques secondes suivant l'administration du médicament afin de confirmer l'interruption de la tachycardie.

Dans le cas où l'adénosine n'aurait pas d'effet sur la tachycardie, il est possible d'administrer des bêta-bloquants, diltiazem ou verapamil.

Traitement à long terme :

Les patients devront avoir connaissance des manœuvres vagales nécessaires pour mettre un terme à la tachycardie. Des bêta-bloquants ou du vérapamil pourront être utilisés de façon chronique pour prévenir les crises de tachycardie.

Ablation de la tachycardie par réentrée intra-nodale par cathéter

L'ablation par cathéter de la voie lente est un traitement définitif, irréversible de la tachycardie par réentrée intra-nodale, avec un taux de réussite dépassant les 95% dans la plupart des centres habilités.

L'ablation est recommandable lorsque :

• Le patient fait l'objet d'un mauvais contrôle pharmacologique ou d'une intolérance à certains médicaments.
• Le patient tolère mal les tachycardies.
• La présence d'une cardiopathie structurelle sous-jacente.
• Le patient exprime une préférence pour l'ablation.