Blocs atrio-ventriculaires (blocs AV)

Articles reliés : Bloc AV du premier degré, blocs AV du deuxième degré, bloc AV complet.

Les blocs atrio-ventriculaires sont un ensemble de troubles du système de conduction qui engendre la transmission retardée -ou non aboutie- du stimulus électrique généré dans les oreillettes jusqu'aux ventricules ¹.

Ils sont principalement produits par une altération située dans le nœud atrio-ventriculaire ou dans le faisceau de His, bien qu'ils puissent être causés par des failles trouvant leur origine dans les structures cardiaques (voir système de conduction du cœur) ou par des altérations métaboliques telles que l'hyperkaliémie.

Classification des blocs atrio-ventriculaires

Les Blocs AV sont classés en trois familles en fonction de leur gravité.

• Bloc AV du premier degré.
• Bloc AV du deuxième degré.
• Bloc AV du deuxième degré : Mobitz I ou phénomène de Luciani-Wenckebach.
• Bloc AV du deuxième degré : Mobitz II.
• Bloc AV du troisième degré ou Bloc AV complet.

Bloc atrio-ventriculaire du premier degré

Article relié : Bloc AV du premier degré.

Lors d'un bloc AV du 1^er degré, un retard se produit pendant le passage du stimulus dans le nœud AV ou le système His-Purkinje, repoussant l'apparition du complexe QRS.

Bloc AV du premier degré présentant une prolongation du complexe PR (0,52 sec).

Sur l'électrocardiogramme, l'altération caractéristique de ce phénomène est la prolongation de l'intervalle PR (supérieur à 0,20 sec) accompagnée d'un complexe QRS étroit -dans la mesure où il n'existe pas d'autre altération-.

Par ailleurs, lors d'un bloc atrio-ventriculaire du 1^er degré, il n'existe pas d'interruption de la conduction AV ; aussi, toute onde P est suivie d'un complexe QRS, contrairement aux blocs AV de plus grande ampleur.

Plus d’informations : Bloc AV du premier degré.

Bloc atrio-ventriculaire du deuxième degré

Article relié : Blocs AV du deuxième degré.

Lors d'un bloc AV du 2^ème degré, le passage du stimulus depuis les oreillettes jusqu'aux ventricules se voit interrompu de façon discontinue. On peut ainsi observer sur l'électrocardiogramme des ondes P non conduites (c'est-à-dire qui ne sont pas suivies d'un complexe QRS).

Selon ses caractéristiques sur l'électrocardiogramme, on le classe comme bloc AV de type I (Mobitz I ou Luciani-Wenckebach) ou de type II (Mobitz II).

Bloc AV du deuxième degré : Mobitz I ou Luciani-Wenckebach

Lors d'un bloc AV du 2^ème degré Mobitz I ou Luciani-Wenckebach, on observe un ralentissement progressif de la conduction atrio-ventriculaire jusqu'à l'interruption du passage de l'impulsion.

Bloc AV du deuxième degré Mobitz I : Allongement progressif du complexe PR jusqu'à ce qu'une onde P ne conduise plus (en rouge).

Sur l'ECG, on observe :

• Un allongement progressif de ´l'intervalle PR jusqu'à ce qu'une onde P se bloques.
• Que l'intervalle RR, progressivement, est raccourci jusqu'à l'onde P bloquée.
• Que les complexes QRS ont des caractéristiques normales en l'absence de quelque autre altération.
• Que l'intervalle RR qui comprend l'onde P bloquée est plus court que les deux intervalles RR précédents.

Plus d’informations : Blocs AV du deuxième degré.

Bloc AV du deuxième degré Mobitz II 

Le bloc AV du 2^ème degré Mobitz II apparaît moins fréquemment que les précédents ; généralement, il implique une cardiopathie sous-jacente ³.

Ce type de bloc atrio-ventriculaire se caractérise par la présence d'un blocage soudain de la conduction AV sans qu'un quelconque allongement de l'intervalle PR précédent existe.

Sur l'ECG, on observe :

• Une onde P bloquée entourée par des intervalles PR antérieurs et postérieurs d'une durée équivalente.
• Que l'intervalle RR qui comprend l'onde P bloquée est identique aux deux intervalles R-R précédents.
• Que les complexes QRS ont des caractéristiques normales en l'absence de quelque autre altération.

Bloc AV du deuxième degré Mobitz II : Intervalle PR constant avant une onde P non conduite ; derniers battements avec une conduction AV 2:1.

Dans certains cas, il peut suivre une séquence déterminée (tous les trois intervalles PR normaux, on relève une onde P bloquée) ou être variable. Lors de blocs de haut degré, on peut relever plus d'une onde P bloquée consécutive.

Ce bloc AV peut évoluer vers une forme de bloc AV complet de manière inattendue, auquel cas, il requièrera l'implantation d'un pacemaker définitif.

Plus d’informations : Blocs AV du deuxième degré.

Bloc atrio-ventriculaire du troisième degré (bloc AV complet)

Article relié : Bloc AV complet.

Le bloc atrio-ventriculaire complet se caractérise par l'interruption complète de la conduction AV. Aucun stimulus généré par les oreillettes n'est conduit jusqu'aux ventricules. En conséquence de quoi, les oreillettes et les ventricules se stimulent chacun à leur rythme.

Le rythme ventriculaire dépendra de l'endroit du système de conduction où le rythme du foyer d'échappement prendrait sa source : dans le nœud AV, dans le faisceau de His ou une branche du faisceau de His. Plus l'endroit du blocage sera haut, plus élevée sera la fréquence cardiaque et plus étroits seront les complexes QRS.

Ses caractéristiques sur l'ECG sont :

Bloc AV complet à 44 bpm. Dissociation entre les ondes P (marquées en rouge) et les complexes QRS

• L'onde P, qui a une fréquence plus grande et les complexes QRS ne sont plus reliés entre eux.
• Les ondes P sont localisées près du complexe QRS, inscrites en lui ou sur l'onde T.
• La morphologie et la fréquence des complexes QRS dépendent de l'origine du rythme issu du foyer d'échappement ; s'il provient du nœud AV, la fréquence cardiaque sera plus élevée et les complexes QRS étroits. S'il provient des branches distales du faisceau de His, on notera une bradycardie prononcée et des complexes QRS semblables à ceux d'un bloc de branche.

Plus d’informations : Bloc AV complet.

Conduite à suivre face à un bloc AV

Généralement, les blocs atrio-ventriculaires du 1^er degré et du 2^ème degré Mobitz I ne requièrent pas de traitement, même s'il peuvent évoluer vers des blocs plus avancés.

L'implantation d'un pacemaker définitif est prescrit aux patients souffrant d'un bloc AV du 3^ème degré ou du 2^ème degré Mobitz II, indépendamment des symptômes qu'ils pourraient présenter ⁴.

Avant de prescrire un pacemaker définitif, il faut écarter les causes de bloc AV réversibles telles qu'un traitement à base de médicaments (bêta-bloquants, antiarythmiques) ou une cardiopathie ischémique.