L'infarctus aigu du myocarde (IDM) ou syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST (SCA ST+) ainsi que le syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST (SCA ST-) et l'angine de poitrine instable englobent les dénommés syndromes coronariens aigus.
L'électrocardiogramme joue un rôle vital dans le diagnostic de n'importe laquelle de ces pathologies car il est décisif dans la prise de décisions immédiates en cas d'infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du segment ST (IDM ST+) 1.
L'infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du segment ST se produit généralement après la rupture d'une plaque d'athérome au sein d'une artère coronaire et des complications -du type thrombose-. Cela génère une occlusion de l'artère et une interruption totale ou quasi totale du flux coronaire avec l'apparition de dommages et, postérieurement, d'une nécrose myocardique.
Devant n'importe quel patient en proie à des douleurs thoraciques, on doit réaliser un électrocardiogramme à 12 dérivations.
Électrocardiogramme d'un infarctus aigu
Durant un infarctus aigu du myocarde, l'électrocardiogramme présente des changements progressifs conformément à l'augmentation de la durée de l'infarctus.
Durant les premiers instants, la principale altération est le sus-décalage du segment ST sur au moins deux dérivations contiguës. Devant un patient souffrant de douleurs thoraciques et d'une élévation du segment ST sur des dérivations contiguës, il faut songer à un infarctus aigu du myocarde 2.
Découvertes sur l'électrocardiogramme :
Issu de la définition universelle de l'infarctus du myocarde 3.
En l'absence de Bloc de branche gauche ou d'hypertrophie du ventricule gauche, on pourra diagnostiquer un IDM ST+ à partir de l'apparition de :
L'IDM ST+ est une urgence médicale ; il faudra activer le protocole pertinent pour garantir la reperfusion (ouverture) de l'artère coronaire bouchée le plus tôt possible par fibrinolyse ou angioplastie primaire.
Aussi, tout personnel médical doit être formé à diagnostiquer un infarctus aigu sur un électrocardiogramme.
Phases de l'électrocardiogramme durant un infarctus aigu du myocarde
Phase aiguë de l'IDM ST+
- Ondes T hyper-aiguës : Ondes T pointues, larges et asymétriques. Première altération de l'électrocardiogramme durant un IDM ST+. Ce phénomène n'est enregistré que de rares fois.
- Sus-décalage du segment ST : L'altération la plus importante de l'infarctus aigu apparaît au
bout de quelques minutes et l'on observe sur les dérivations les plus proches les dommages myocardiaques.
Phase évolutive de l'IDM ST+
- Ondes Q pathologiques : Ce signe apparaît 6 à 9 heures après l'occlusion sur les mêmes dérivations que le sus-décalage du segment ST. C'est un signe électrocardiographique de nécrose myocardiaque transmurale (voir ondes Q pathologiques).
- Inversion des ondes T et normalisation du segment ST : Après l'apparition de l'onde Q, l'onde T se stabilise et, par la suite, s'inverse. Le segment ST commence à descendre et revient à la normale après plusieurs jours, bien que certains patients puissent présenter un sus-décalage résiduel.
- Perte d'ondes R : Ce phénomène se produit 12 heures après un infarctus aigu. Il survient
sur les mêmes dérivations que les événements précédents.
Actuellement, les altérations de l'électrocardiogramme concernant un IDM ST+ ne remplissent pas, généralement, les périodes de la phase évolutive à cause des traitements urgents de reperfusion coronaire (fibrinolyse ou angioplastie primaire). Cela fait que lesdits signes apparaissent tôt, plus tard ou n'apparaissent pas.
Électrocardiogramme avec sus-décalage du segment ST
Excusez notre insistance mais rappelez-vous : un électrocardiogramme avec un sus-décalage du segment ST sur plusieurs dérivations contiguës est, presque certainement, une urgence médicale.
Électrocardiogramme d'un infarctus avec sus-décalage du segment ST :
ECG avec sus-décalage du segment ST sur les dérivations V1-V4 (antéro-septal) et bloc de branche droite.
L'électrocardiogramme est l'outil principal pour diagnostiquer prématurément un infarctus aigu, permettant de prendre les mesures appropriées afin de rétablir, le plus tôt possible, l'afflux de sang dans l'artère bouchée.
Question : Y a-t-il d'autres causes expliquant le sus-décalage du segment ST sur l'ECG ?
Réponse : Oui.
Autres causes du sus-décalage du segment ST
Article relie : Altérations du segment ST.
Différences entre un IDM ST+ et les autres causes liées à un sus-décalage du segment ST ?
Comment distinguer un infarctus aigu d'autres causes ?
Cadre clinique : Illustrons ce point avec un exemple. Deux patients présentent un sus-décalage du segment ST sur les dérivations antérieures.
- Un monsieur de 65 ans, fumeur, sujet à l'hypertension et au diabète qui se rend à l'hôpital avec des douleurs thoraciques intenses.
- Un jeune sportif ne présentant aucun symptôme et ayant un ECG de routine.
Le premier aura probablement un infarctus aigu de la face antérieure et le jeune, un ECG de
repolarisation précoce.
Morphologie de l'élévation du segment ST : Le sus-décalage du segment ST dans le cadre d'un IDM ST+ est généralement convexe tandis que dans le cadre d'une péricardite aiguë et d'une repolarisation précoce, il est généralement concave.
Différences entre l'ECG d'un IDM ST+ et celui d'une péricardite :
IDM ST+ : Elévation du segment ST de manière convexe. Segment PR normal. Péricardite : Elévation du segment ST de manière concave. Segment PR en sous-décalage.
Localisation : Le sus-décalage du segment ST dans le cadre d'un IDM ST+ n'est pas présent sur toutes les dérivations de l'électrocardiogramme. Il ne se produit que sur les dérivations proches de la région ischémique.
Le nombre de dérivations affectées donne des indications sur l'étendue de l'infarctus. Plus la
quantité de dérivations présentant un sus-décalage du segment ST sera grande et plus l'affectation myocardique sera importante, plus le risque et la gravité des complications sera considérable.
S'il y a sus-décalage du segment ST sur toutes les dérivations excepté aVR, il est plus probable que nous soyons face à une péricardite aiguë et non face à un infarctus aigu.
Images réciproques : Attention à ça. Si cette page était un livre, vous devriez la surligner maintenant.
Si sur l'électrocardiogramme lui-même on assiste à un sus-décalage et une dépression du segment ST sur des dérivations opposées, vous êtes face à un infarctus aigu.
Finalement, c'est nous qui le remarquons. Pourquoi cela arrive-t-il ?
Image réciproque : Sus-décalage du segment ST sur les dérivations inférieures (D2) et dépression sur les dérivations latérales (D1).
Et que se passe-t-il avec les dérivations plus éloignées ? On observe le contraire, une dépression du segment ST : on appelle cela une image réciproque ou en miroir, c'est un signe évident d'infarctus du myocarde.
Présentations atypiques de l'IDM ST+
Chez certains patients, l'IDM ST+ peut se présenter sur des électrocardiogrammes difficiles à diagnostiquer, que ce soit par de précédentes altérations ou par la manière dont ce dernier se présente.
- Présentation sous la forme d'un Bloc de branche gauche ou patients souffrant d'un Bloc de branche gauche déjà connu.
- Patients porteurs d'un pacemaker
- Infarctus postérieur
- Occlusion du tronc commun (Sus-décalage du segment ST sur aVR)
Chez ces patients, la médecine et la recherche d'indices spécifiques sur l'électrocardiogramme nous permettront de réaliser un diagnostic correct d'infarctus aigu et de pouvoir offrir au patient un traitement à base de reperfusion coronaire de la même manière qu'avec des ECG classiques.
