Syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST (SCA ST-)

Les syndromes coronariens aigus sans sus-décalage du segment ST (SCA ST-) sont les syndromes coronariens aigus les plus répandus. ¹.

Le SCA ST- peut se répartir en deux sous-catégories : les angines instables et les infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI en anglais). Généralement, les deux variantes de la maladie coronarienne comportent un moindre risque de mortalité intrahospitalière que l'IDM ST+.

Chaque patient souffrant de SCA ST- est différent, il est donc nécessaire d'évaluer le risque que chacun présente de façon individualisée.

De même que l'infarctus aigu, il est fréquemment causé par une occlusion artérielle coronarienne en lien avec la rupture, l'ulcération, la fissure ou la dissection d'une plaque d'athérome, ce qui produit un thrombus intraluminal dans une artère coronarienne ou plus ².

Le SCA ST- sur un électrocardiogramme

L'électrocardiogramme reste le principal outil de diagnostic dans le cadre du syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST.

Selon les rapports de la Société Européenne de Cardiologie, un électrocardiogramme doit être réalisé et interprété dans les 10 premières minutes suivant l'arrivée du patient au service des urgences ³.

L'électrocardiogramme d'un SCA ST- est différent pour chaque patient, il peut même varier chez un même patient. L'altération électrocardiographique la plus répandue est un sous-décalage du segment ST sur plusieurs dérivations contiguës, avec ou sans ondes T négatives.

Durant un SCA ST-, l'électrocardiogramme peut être tout à fait normal, surtout en l'absence de symptômes. C'est pourquoi plusieurs ECG doivent être réalisés, particulièrement chez les patients symptomatiques.

Rappel : Si l'on constate un sous-décalage du segment ST associé à un sus-décalage du même segment, on est alors confronté à un infarctus aigu avec sus-décalage du segment ST (voir IDM ST+).

Diagnostiquer le syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST

Tableau clinique :

La présence de douleurs thoraciques oppressantes dans la région centro-thoracique couplées à une irradiation caractéristique (épaules, bras gauche, nuque ou mâchoires) nous permet de soupçonner la présence d'un syndrome coronarien aigu ⁴.

Cela peut également débuter avec d'autres symptômes, tels qu'une dyspnée liée à l'effort ou récemment apparue, des symptômes digestifs, des douleurs thoraciques pleuritiques ou une syncope.

Si les symptômes empirent lors de l'effort ou se résorbent après administration de nitrates, le soupçon diagnostic doit augmenter.

Un âge avancé, le sexe masculin, le fait de présenter des antécédents de maladie coronarienne, de maladie artérielle périphérique, ou des facteurs de risque cardiovasculaire (diabetes mellitus, insuffisance rénale, etc.) sont autant d'indices cliniques qui augmentent la probabilité de diagnostiquer un syndrome coronarien aigu ^3 4.

Électrocardiogramme :

Déceler des altérations électrocardiographiques transitoires, accompagnées de symptômes au repos, est presque diagnostic d'un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST.

Électrocardiogramme du SCA ST- :
Sous-décalage du segment ST sur les dérivations inférieures et sur V4-V6 (en rouge).

L'apparition d'altérations du segment ST ou de l'onde T pendant les symptômes et leur normalisation après disparition des symptômes est un diagnostic de syndrome coronarien sans sus-décalage du segment ST.

Chez les patients souffrant de douleurs thoraciques, un ECG complètement normal n'exclut pas la possibilité d'un SCA ST-. Plus spécifiquement, une ischémie à l'emplacement de l'artère circonflexe, ou une ischémie de ventricule droit isolée ne se reflètent pas souvent sur un ECG à 12 dérivations.

Chez les patients présentant des antécédents de cardiopathie ischémique connue, de Bloc de branche, d'hypertrophie ventriculaire gauche, ou ayant un pacemaker, peuvent exister des altérations du segment ST et de l'onde T sur l'électrocardiogramme basal, non liées à la symptomatologie actuelle.

Biomarqueurs, Troponine et CKMB :

L'augmentation de la concentration en sang des biomarqueurs spécifiques, tels que la troponine (T ou I) ou la CKMB, reflète la présence de nécrose myocardique ².

Aussi, en présence de douleurs thoraciques et d'altérations du segment ST ou de l'onde T, l'augmentation de troponine ou de CKMB est un diagnostic de syndrome coronarien aigu, une fois écartées les autres pathologies qui pourraient provoquer leur augmentation (EP, Myopéricardite, dissection d'aorte).

Chez les patients présentant des symptômes mais un électrocardiogramme normal, l'augmentation du taux d'enzymes cardiaques peut aider à réaliser le diagnostic de syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST.

Lors d'une angine instable, le taux d'enzymes cardiaques reste normal ou augmente légèrement.

Traitement du syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST

Le traitement médical initial, comme pendant n'importe quel syndrome coronarien aigu, se base sur les éléments suivants ⁴ :

• De l'oxygène si la Sat₂ est inférieure à 90%
• Des nitrates sublinguaux ou IV en cas de douleurs thoraciques.
• Du sulfate de morphine IV en présence de douleurs intenses et persistantes.
• Ses antiagrégants : Aspirine + Clopidogrel ou Ticagrelor.
• Des anticoagulants : Héparine à bas poids moléculaire (Enoxaparine), Bivalirudine, Fondaparinux ou Héparine non fractionnée.
• Des bêta-bloquants par voie orale chez les patients qui ne présentent pas d'insuffisance cardiaque, d'indice de dépense cardiaque amoindrie, de risque de choc cardiogénique élevé ou de contre-indications pour la prise de bêta-bloquants (Bloc AV, crise d'asthme active ou de maladie réactive des voies aériennes).

Angiographie coronarienne

L'angiographie coronarienne invasive doit être réalisée chez la plupart des patients souffrant de SCA ST- ³, suivie d'une revascularisation percutanée si cela est recommandé.

Selon la situation clinique du patient et le risque estimé, elle pourra être qualifiée : d'urgente (moins de 2 heures), de précoce (pendant les premières 24 heures) ou d'élective (entre 25 et 72 heures), pouvant requérir à tout moment une revascularisation percutanée (avec implantation de stent) ou postérieure (pontage coronarien).